Patologie ESENTI da REVISIONE delle visite

A quasi un anno dall’approvazione del Decreto 2 agosto 2007, facciamo il punto della situazione rispetto alle patologie esenti da revisione delle visite di accertamento. In questi mesi è stata segnalata una difforme applicazione delle – invero confuse – prescrizioni del provvedimento citato e in non pochi casi una vera e propria elusione dei principi espressi dal Legislatore.

La normativa

Con la Legge 9 marzo 2006, n. 80, il Parlamento ha previsto che i soggetti portatori di menomazioni o patologie stabilizzate o ingravescenti, inclusi i soggetti affetti da sindrome da talidomide, che abbiano dato luogo al riconoscimento dell’indennità di accompagnamento o di comunicazione, siano esonerati da ogni visita medica finalizzata all’accertamento della permanenza della minorazione civile o dell’handicap.
Il Decreto applicativo del 2 agosto 2007 ha fissate 12 voci relative a condizioni patologiche che determinano una grave compromissione dell’autonomia personale e gravi limitazioni delle attività e della partecipazione alla vita comunitaria.
Per ciascuna voce viene indicata la documentazione sanitaria, rilasciata da struttura sanitaria pubblica o privata accreditata, idonea a comprovare la patologia o la menomazione, da richiedere alle Commissioni mediche delle Aziende sanitarie locali o agli interessati, solo qualora non sia stata acquisita agli atti o non più reperibile.
Da un lato lo spirito della norma è chiarissimo: evitare inutili visite di revisione. Ma dall’altro le indicazioni operative per le Aziende Usl e le misure di tutela per il Cittadino sono pressoché assenti.
Di qui i numerosi dubbi di cui uno più rilevante degli altri: il Cittadino già in possesso di certificazione di invalidità che preveda una revisione ma che sia affetto da una patologia elencata nel Decreto, deve o non deve presentarsia visita di revisione?
Nessuno in questi mesi ha fornito una risposta dirimente; le Aziende Usl hanno continuato ad effettuare visite di revisione e i Cittadini a sottoporsi a nuovi accertamenti anche se affetti da patologie stabilizzate o ingravescenti.

Indicazioni ministeriali

A fronte di una situazione sempre più confusa e di disapplicazione della normativa, il 30 maggio 2008, finalmente, è intervenuta la Direzione Generale Prevenzione Sanitaria del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali inviando una nota “urgente” a tutte le Regioni, a tutti i direttori generali delle Aziende Usl e all’INPS.
La prima indicazione riguarda le persone invalide beneficiarie di indennità di accompagnamento o di comunicazione per le quali le Commissioni delle Aziende Usl hanno previsto una successiva visita di revisione.
L’INPS invierà a ciascuna Commissione Usl l’elenco di queste persone (titolari di indennità di accompagnamento o comunicazione per le quali è prevista revisione) con la richiesta dei fascicoli sanitari.
Il Ministero sollecita le Aziende Usl a collaborare inviando la documentazione in plichi con l’annotazione “Trasmissione selettiva ai sensi del DM 2/8/07”.
A questo punto le Commissioni INPS redigono un verbale per ciascun fascicolo esaminato, da cui risulti il diritto o meno per il soggetto all’esenzione da qualunque altra visita di revisione.
Ultimato l’esame, restituiranno alle ASL i fascicoli corredati del verbale. Il Ministero prevede che sia compito dell’INPS comunicare direttamente alle persone che sono state ritenute esonerate che non saranno più chiamate a visita.
Queste le istruzioni, apparentemente semplici, del Ministero. La mole di lavoro per le Commissioni Usl sarà notevole e altrettanto lo sarà quella per l’INPS. I tempi di smaltimento di questo lavoro non sono previsti o quantificati dal Ministero.

La seconda indicazione del Ministero riguarda le nuove visite. In questi casi le Commissioni Usl devono tenere in debito conto le disposizioni del decreto, avendo cura di esprimere il proprio parere sulla base della documentazione indicata, annotando nel verbale, quando ricorre il caso, il diritto all’esenzione da successive visite.

L’INPS

Dopo questa nota del Ministero, il 3 giugno 2008, con il Messaggio 12727, l’INPS impartisce le conseguenti indicazioni alle sue sedi periferiche da cui emergono altri aspetti operativi.
L’INPS ricorda l’automatica sospensione del pagamento delle provvidenze economiche per effetto dell’automatismo della procedura informatica che, alla scadenza prevista, determina l’interruzione dell’erogazione delle competenze.
Questo significa, implicitamente, che se una persona non si presenta a visita di revisione entro la data prevista l’erogazione di pensioni, assegni, indennità viene sospesa.

L’INPS nel suo messaggio conferma la procedura indicata dal Ministero per le pratiche giacenti (titolari di indennità di accompagnamento e di comunicazione per i quali è prevista la revisione). Aggiunge però che la valutazione delle singole posizioni potrà essere effettuata non solo sulla base della documentazione sanitaria trasmessa dalle Asl ma anche su quella integrativa richiesta eventualmente agli interessati. 
Al termine della procedura di accertamento medico-legale “agli atti” per l’individuazione della patologia, le Sedi INPS “avranno cura di ripristinare con ogni possibile urgenza il pagamento che fosse stato eventualmente sospeso per gli automatismi della procedura informatica”.

L’INPS prevede anche che, con analogo meccanismo, verrà estesa, a tutti i titolari di indennità di accompagnamento o di comunicazione per i quali non risulta disposta una visita di revisione, la verifica preventiva dei requisiti di cui alla norma in esame cioè del diritto all’esenzione dalla revisione. Questo aspetto è particolarmente importante perché consente di evitare il disagio di successivi controlli a campione.

Nei nuovi verbali di accertamento di invalidità, redatti dalle Aziende Usl e verificati dall’INPS, sarà indicato e verbalizzato il diritto all’esonero da successive visite di verifica e controllo.

In sintesi

Tentiamo di sintetizzare, ora, il nuovo percorso.

1) L’INPS seleziona tutti i nomi dei titolari di indennità di accompagnamento e di comunicazione per i quali è prevista la revisione;
2) L’INPS invia l’elenco a ciascuna Commissione Usl e richiede i fascicoli sanitari.
3) Le Commissioni Usl spediscono i fascicoli all’INPS che li esamina e, se del caso, richiede ulteriore certificazione agli interessati.
4) Al fascicolo sanitario, che viene restituito alla Asl, è allegata una comunicazione scritta nella quale risulti esplicitato il diritto all’esonero da ulteriori visite mediche di controllo e di revisione della permanenza dello stato invalidante.

Ma permangono anche alcuni non irrilevanti “coni d’ombra”:
a) L’INPS, diversamente dal Ministero, non precisa che spetta all’Istituto la comunicazione anche all’interessato. A parere di chi scrive la comunicazione spetta all’Azienda Usl.
b) Né INPS né Ministero precisano cosa accade nel caso in cui non venga riconosciuto il diritto all’esonero da ulteriori visite mediche di controllo e di revisione della permanenza dello stato invalidante e siano già scaduti i tempi per la revisione precedentemente disposta e sia stata quindi sospesa la provvidenza economica.
c) Non è ben chiaro che cosa accada nel caso in cui una persona abbia cambiato residenza e Azienda Usl di riferimento. La nuova Azienda Usl, interpellata dall’INPS, difficilmente dispone dei fascicoli sanitari.

Suggerimenti ai Cittadini

Di fronte ai dubbi interpretativi che ancora permangono e ai timori per la complessità valutativa legata ai nuovi percorsi, tentiamo i fornire alcuni suggerimenti al Cittadino.

Primo caso: persona invalida titolare di indennità di accompagnamento o di comunicazione in possesso di certificazione di invalidità che preveda una revisione ma che sia affetto da una patologia elencate nel Decreto 2 agosto 2007.
Suggerimento: rivolgersi alla propria Azienda, con anticipo rispetto alla data di revisione, e chiedere formalmente se il proprio fascicolo sanitario sia già stato trasmesso all’INPS per la verifica del diritto all’esonero da ulteriori visite mediche di controllo e di revisione della permanenza dello stato invalidante. Si può citare ed allegare la nota del Ministero del 30 maggio 2008.
In caso di risposta positiva, si attende la valutazione dell’INPS. In caso di risposta negativa è preferibile chiedere di fissare la visita di revisione.

Secondo caso: l’INPS non riconosce il diritto all’esonero da ulteriori visite mediche di controllo e di revisione della permanenza dello stato invalidante, nonostante la persona, titolare di indennità di accompagnamento o di comunicazione, sia affetta da una delle patologie indicate dal Decreto
Suggerimento: sono possibili due ipotesi. La prima è un semplice ricorso al Comitato Provinciale dell’INPS, allegando documentazione sanitaria probatoria. La seconda, avviare un ricorso davanti ad un giudice con l’assistenza di un legale, anche tramite un patronato.

Terzo caso: la Commissione Usl convoca a visita, in base ad una revisione precedentemente disposta, una persona, titolare di indennità di accompagnamento o di comunicazione, nonostante sia affetta da una delle patologie indicate dal Decreto del 2007.
Suggerimento: al momento attuale è consigliabile presentarsi comunque a visita di accertamento, documentando la propria situazione sanitaria con certificazione sanitaria adeguata e chiedendo l’annotazione relativa al diritto all’esonero da ulteriori visite mediche di controllo e di revisione della permanenza dello stato invalidante. Nel caso in cui questo diritto non venga riconosciuto si può avviare un ricorso davanti ad un giudice.

Quarto caso: il Cittadino, titolare di indennità di accompagnamento o di comunicazione, in possesso di certificazione che prevede revisione, non viene convocato a visita e la provvidenza economica gli viene sospesa.
Suggerimento: rivolgersi immediatamente ad legale o a un patronato sindacale per presentare diffida o avviare un contenzioso in giudizio.

Ulteriori controlli

Mentre si tenta di garantire attuazione (dopo oltre due anni) a ciò che è stato disposto dal Legislatore per evitare visite di accertamento superflue, proseguono le attività di verifica e controllo sulle effettive posizioni degli invalidi civili. I controlli, già previsti e condotti da anni, sono stati recentemente inaspriti dal Decreto Legge 112/2008 in via di conversione in questi giorni.

L’INPS, con l’intento di garantire uniformità applicativa sul territorio nazionale, ha diramato il 21 luglio 2008 la Circolare 77 che fornisce indicazioni operative a tutte le Sedi INPS. Gli elenchi dei nominativi degli invalidi da verificare saranno estratti a campione dalla Commissione Medica Superiore (Roma) e gli elenchi saranno trasmessi alle Commissioni provinciali di verifica.

La Circolare precisa anche che “A norma dell’art. 6 comma 3, della legge 9 maggio 2006, n. 80, i soggetti portatori di menomazioni o patologie stabilizzate o ingravescenti (inclusi quelli affetti da sindrome da talidomide), che abbiano ottenuto il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento, sono esonerati da ogni visita medica finalizzata all’accertamento della permanenza della minorazione. (…) Allo scopo di evitare che le verifiche straordinarie possano interessare anche i predetti soggetti, si ravvisa la necessità di richiedere, in via preliminare alle ASL, i fascicoli sanitari degli invalidi da sottoporre a verifica straordinaria, per un indispensabile esame preventivo della documentazione sanitaria.”
Nella sostanza, per i titolari di indennità di accompagnamento, l’INPS richiederà alle Commissioni Usl, prima di procedere a convocazione a visita, i relativi fascicoli sanitari.

Nel caso l’INPS rilevi, al momento delle visite di controllo, un’invalidità inferiore a quella precedentemente accertata, procederà alla revoca delle provvidenze economiche.
Nel caso invece rilevi un aggravamento, non ci sarà alcun adeguamento automatico delle provvidenze economiche. Sarà il Cittadino a dover richiedere alla propria Azienda Usl la visita per l’accertamento (e il verbale sarà poi verificato e, se del caso, convalidato nuovamente dall’INPS).

Elenco delle patologie rispetto alle quali sono escluse visite di controllo sulla permanenza dello stato invalidante e indicazione della relativa documentazione sanitaria, in attuazione della legge 9 marzo 2006, n. 80, art. 6, comma 3.
Il presente elenco comprende le gravi menomazioni di cui all'art. 6, terzo comma, della legge 9 marzo 2006, n. 80"Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 10 gennaio 2006, n. 4, recante misure urgenti in materia di organizzazione e funzionamento della pubblica amministrazione", per tali intendendosi le menomazioni o le patologie stabilizzate o ingravescenti, che abbiano dato luogo al riconoscimento dell'indennità di accompagnamento o di comunicazione.
L'elenco e' presentato in un prospetto in cui sono indicate:
12 voci relative a condizioni patologiche che determinano una grave compromissione dell'autonomia personale e gravi limitazioni delle attività e della partecipazione alla vita comunitaria;
per ciascuna voce la documentazione sanitaria, rilasciata da struttura sanitaria pubblica o privata accredita, idonea a comprovare, sulla base di criteri diagnostici e di valutazioni standardizzati e validati dalla comunità scientifica internazionale, la patologia o la menomazione, da richiedere alle commissioni mediche delle aziende sanitarie locali o agli interessati, solo qualora non sia stata acquisita agli atti o non più reperibile.
L'elenco viene rivisto con cadenza annuale.
Le persone affette da patologie o menomazioni comprese nell'elenco sono esonerate da tutte le visite di controllo o di revisione circa la permanenza dello stato invalidante; la relativa documentazione sanitaria va richiesta alle commissioni preposte all'accertamento che si sono espresse in favore dell'indennità di accompagnamento o di comunicazione; oppure agli interessati, qualora non risulti acquisita agli atti da parte delle citate commissioni. E' fatta salva la facoltà per i soggetti interessati di integrare la documentazione sanitaria con ulteriore documentazione utile allo scopo.

1) Insufficienza cardiaca in IV classe NHYA refrattaria a terapia.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione NHYA sulla base degli accertamenti effettuati e risposta ai presidi terapeutici.

2) Insufficienza respiratoria in trattamento continuo di ossigenoterapia o ventilazione meccanica.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione prognostica.
Valutazione della funzionalità respiratoria sulla base degli accertamenti eseguiti.
Indicazione di trattamento con ossigenoterapia o ventilazione meccanica in corso.

3) Perdita della funzione emuntoria del rene, in trattamento dialitico, non trapiantabile.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione prognostica.
Indicazione di trattamento dialitico in corso.

4) Perdita anatomica o funzionale bilaterale degli arti superiori e/o degli arti inferiori, ivi comprese le menomazioni da sindrome da talidomide.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione funzionale della menomazione con descrizione della concreta possibilità o impossibilità motivata di utilizzo di protesi, ortesi e/o ausili.

5) Menomazioni dell'apparato osteo-articolare, non emendabili, con perdita o gravi limitazioni funzionali analoghe a quelle delle voci 2 e/o 4 e/o 8.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione funzionale, sulla base degli accertamenti effettuati come alle voci 2 e/o 4 e/o 8.

6) Epatopatie con compromissione persistente del sistema nervoso centrale e/o periferico, non emendabile con terapia farmacologia e/o chirurgica.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Persistente compromissione neurologica.
Referti di esami specialistici.

7) Patologia oncologica con compromissione secondaria di organi o apparati.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Stadiazione internazionale della specifica patologia.
Compromissione funzionale secondaria di organi od apparati.

8) Patologie e sindromi neurologiche di origine centrale o periferica, (come al punto 4). Atrofia muscolare progressiva; atassie; afasie; lesione bilaterale combinate dei nervi cranici con deficit della visione, deglutizione, fonazione o articolazione del linguaggio; stato comiziale con crisi plurisettimanali refrattarie al trattamento.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione prognostica.
Valutazione funzionale: tono muscolare; forza muscolare; equilibrio e coordinazione; ampiezza e qualità del movimento; prassie, gnosie; funzioni dei nervi cranici e spinali; linguaggio; utilizzo di protesi, ortesi e/o ausili.

9) Patologie cromosomiche e/o genetiche e/o congenite con compromissione d'organo e/o d'apparato che determinino una o più menomazioni contemplate nel presente elenco.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione prognostica
Compromissione funzionale di organo e/o di apparato, sulla base degli accertamenti effettuati.

10) Patologie mentali dell'età evolutiva e adulta con gravi deficit neuropsichici e della vita di relazione.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione prognostica.
Valutazione e descrizione funzionale: funzioni intellettive; abilità cognitive; abilità e competenze affettive e relazionali; autonomia personale; abilità e competenze di adattamento sociale.

11) Deficit totale della visione.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di cecità e conseguente grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione funzionale: visus naturale e corretto in OO (spento, motu manu, ombra luce); ERG e PEV destrutturati; campo visivo binoculare inferiore al 3%, indipendentemente dal residuo visivo in OO o diagnostica con neuroimmagini.

12) Deficit totale dell'udito, congenito o insorto nella prima infanzia.
Diagnosi della specifica condizione patologica causa di sordità prelinguale e conseguente grave compromissione dell'autonomia personale.
Valutazione funzionale: esame audiometrico; impedenziometria; potenziali evocati uditivi.