La International Conultation on Incontinence (ICI) fornisce un algoritmo diagnostico-terapeutico che prevede un approccio di primo livello non specialistico e un approccio di secondo livello specialistico per i LUTD con soluzione chirurgica o non responder all’approccio di primo livello.
Possimo riassumere l’iter diagnostico come segue:
1. corretto inquadramento neurologico clinico e strumentale con esami neuroelettrofisiologici;
2. esame obiettivo neuro-urologico che comprende valutazione della statica pelvica nella donna, della sensibilità perineale, contrazione perineale volontaria, valutazione del riflesso bulbo-cavernoso e riflesso anale alla tosse. Stress test. Valutazione della motilità e autonomia funzionale;
3. esami ematici della funzionalità renale (Azotemia, Creatinina), urinocoltura ed esame delle urine;
4. ecografia renale e pelvica;
5. diario vescicale con registrazione dell’apporto idrico frazionato, numero di minzioni spontanee o mediante cateterismo, episodi di incontinenza urinaria, diuresi complessiva e frazionata, osservazioni (ematuria, urina maleodorante, dolore o sintomi neurovegetativi alla minzione), nella sua forma più complessa o semplicemente riportando numero di minzioni, volumi espulsi spontaneamente o mediante cateterismo, episodi di incontinenza.
La valutazione specialistica prevede:
1. esame urodinamico con registrazione vescicale, rettale, emg, da considerare la videourodinamica per valutare eventuale reflusso vescico-ureterale (passivo, attivo), la morfologia vescicale ed il comportamento del collo vescicale in fase di riempimento e di svuotamento.
Esami opzionali:
1. cistografia (se non eseguibile videourodinamica);
2. urografia se l’ecografia depone per un sospetto di anomalie delle alte vie urinarie;
3. scintigrafia renale sequenziale se la vescica neurologica è a rischio per l’alto apparato urinario.
Farmaci per i deficit di svuotamento vescicale Gli alfa-litici agiscono selettivamente sui recettori alfa facilitando l’apertura del collo vescicale. Il loro utilizzo nella vescica neurologica è finalizzato a ridurre le resistenze allo svuotamento. Sono disponibili: la doxazosina, la terazosina, l’alfuzosina e la tamsulosina. L’effetto sistemico dell’azione alfa-litica viene inoltre impiegato per controllare i fenomeni di disreflessia autonomica nei pazienti a rischio.
Trattamento con stimolazione elettrica L’elettrostimolazione intravescicale è proponibile nei pazienti con ritenzione urinaria neurogena e con preservazione, anche parziale, delle connessioni neurologiche periferiche e centrali. La neuromodulazione sacrale è un’indicazione non codificata in pazienti neurologici nonresponders al trattamento farmacologico e con integrità, anche parziale, del tratto midollare e periferico.
La rizotomia delle radici sacrali posteriori (deafferentazione) e l’impianto dello stimolatore di Brindley sulle radici anteriori (neuroprotesi) è indicato solo in pazienti con lesione midollare completa di tipo sacrale.
Trattamento chirurgico L’ampliamento vescicale rappresenta l’ultima opzione terapeutica nei pazienti con iperattività detrusoriale neurogena non-responders ai trattamenti conservativi.
Le slings sono l’opzione di prima scelta nelle pazienti con ISD neurogena. Lo sfintere artificiale con sistema idraulico è indicato in pazienti con incontinenza da sforzo da ISD neurogena.
CONCLUSIONI Nei pazienti neurologici si deve sempre considerare il possibile coinvolgimento del basso tratto urinario.
Attualmente si prevedono strumenti semplici di valutazione come anamnesi, diario vescicale, esame obiettivo e funzionale, ecografia dell’apparato urinario ed esame colturale delle urine. In assenza di complicanze si può procedere al trattamento di primo livello riabilitativo e farmacologico.
a diagnosi precoce dei LUTD neurogeni evita le complicanze e consente una gestione ottimale della funzione vescicale a scarso impatto sulla qualità di vita dei pazienti neurogeni. Solo in caso di insuccesso o di pazienti con lesione midollare è consigliabile un approccio specialistico immediato.
Le tecniche di farmacomodulazione, neuromodulazione, neurostimolazione e le opzioni chirurgiche minivasive hanno migliorato notevolmente l’outcome di questi pazienti nell’ultimo decennio in termini di riduzione di rischi per la funzionalità renale e di qualità di vita.
Ma l’apporto maggiore può essere dato dal trattamento precoce delle disfunzioni vescico-sfinteriche neurogene, che necessariamente deve coinvolgere tutte le figure dal medico di base allo specialista neurologo o fisiatra, per poter dare una risposta a un’utenza vasta come nel caso dei pazienti neurologici .
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