Ernia del disco lombare

L’ernia è una sporgenza patologica del disco verso il canale vertebrale. La parte interna (nucleo) forza, per effetto di un’ alterazione strutturale, l’anulus che lo circonda (freccia blu) e preme sulla radice nervosa adiacente (freccia rossa). La compattezza del nucleo è legata all’integrità strutturale dei proteoglicani. Essi conferiscono al nucleo proprietà viscoelastiche, integre quando alla risonanza magnetica il nucleo appare come un ovale bianco (in T2). Il nucleo è circondato da una parte più scura, anulare, l’ “anulus”. Nucleo ed anulus costituiscono il disco intervertebrale.

L’ernia del disco viene classificata a seconda del suo aspetto in protrusione, prolasso, estrusione, sequestro.  Nella protrusione e prolasso l’anulus è deformato  ma integro, nell’estrusione e nel  sequestro l’anulus è rotto.  A seconda della posizione, valutabile radiologicamente, l’ernia è paramediana o laterale (la più frequente) centrale, intraforaminale ed extraforaminale.

Le conseguenze dell’ernia del disco

L’ernia del disco (freccia blu) ed il suo rapporto col nervo (la radice, freccia rossa) è rappresentata nella figura qui a sinistra.

Il disco sporge dal margine vertebrale e schiaccia la radice nervosa (il cordoncino bianco nella figura a sinistra) provocando dolore, spesso la sciatica.
Solitamente il disco ernia ai lati del legamento longitudinale posteriore (una sorta di nastro che unisce e copre i corpi vertebrali ed i dischi interposti) che è anche la zona prossima alla radice nervosa. Gli spazi L4-L5 ed L5-S1 (L sta per lombare e S per Sacrale!) sono interessati nel 95% con una quota rispettiva del 45 e 50%. Segue lo spazio L3-L4 col 5% circa.

Il dolore ed i più rari deficit muscolare o sfinterico corrispondono al livello dell’ernia discale e quindi al nervo compresso (la radice in termini medici). Il livello L4-L5 interessa la radice di L5, L5-S1 interessa S1. L’ ernia rimane di solito contenuta negli involucri naturali del disco (l’anulus), altre volte viene espulsa come frammento libero, che nel 70% dei casi migra verso il basso.

I sintomi dell’ernia del disco

Classicamente si manifesta in due tempi successivi: dolore lombare o lombalgia (“mal di schiena”) cui col tempo si associa la sciatica, o dolore lungo la faccia posteriore dell’arto inferiore, fino alla pianta o al dorso del piede. Il dolore può essere improvviso e violento, tanto da essere indicato col nome di “colpo della strega”. 

Il colpo della strega in relazione con l’ernia del disco

Indica un mal di schiena improvviso e violento, che “blocca” il paziente in flessione. Questo atteggiamento persiste anche per molti giorni e si attenua quando il dolore comincia a calmarsi. La lombalgia spesso precede la sciatica, ma nella fase di acuzie il dolore lungo la gamba può “mascherare” la lombalgia, ed essere il sintomo rilevante

La sciatica come conseguenza dell’ernia del disco

L’ernia del disco si manifesta tipicamente con la sciatica, ossia dolore lungo la gamba (vedi la figura di fianco). Il dolore esprime la sofferenza radicolare (della radice nervosa, all’origine del nervo sciatico). Si tratta della radice di L5 o S1, con prevalenza dei sintomi verso il dorso (L5), o il malleolo esterno (l’osso che sporge sul collo del piede!) e la pianta del piede (S1). La cruralgia indica invece la sofferenza di L4, ed il dolore è nella parte anteriore della coscia.

Il dolore si accentua con i movimenti della schiena, con le posture sbagliate (specie la lunga permanenza in piedi o in posizione seduta), con la tosse, lo starnuto e la defecazione. Al contrario il giacere con le gambe flesse attenua il dolore. Per approfondire.

Altri sintomi

Al dolore si associano parestesie (sensazioni anomale della gamba, tipo formicolii) e deficit sensitivi (45%), alterazioni dei riflessi (51%) ed ipostenia o diminuzione della forza (28%). La diminuzione della forza riguarda soprattutto i movimenti del piede e può essere verificata sollevandosi sui talloni o sulle punte.

La difficoltà o l’incapacità di sollevarsi sui talloni, indica un deficit dell’estensore lungo dell’alluce e delle dita (sofferenza di L5), mentre l’incapacità di sollevarsi sulle punte indica un deficit del tricipite surale (sofferenza di S1).

Molto raramente l’ ernia si manifesta con la sindrome della “cauda equina” ossia disturbi sensitivi perineali a sella e difficoltà nel controllo delle urine e delle feci. In questo caso sono presenti deficit della forza degli arti inferiori, specie nei movimenti del piede.

Esame clinico

La presenza di sciatica viene verificata con la manovra di Lasègue. Si esegue col paziente supino (sdraiato sul dorso): si eleva la gamba estesa fino a provocare tensione e poi dolore nel territorio sciatico (deve comparire al di sotto dei 60°). è positivo nell’83% dei casi specie nei pazienti giovani e per ernie L5-S1.

Il Laségue crociato (elevazione dell’arto non dolente) è positivo quando evoca dolore controlaterale indicando la presenza quasi certa di ernia (97%, ma con un’alta incidenza di falsi negativi). Per verificare la presenza di cruralgia si mette in tensione il nervo femorale, ossia col paziente prono (sdraiato sul ventre) si eleva la gamba.

La pressione nelle aree algiche, lungo i punti paravertebrali e lungo il decorso dei nervi interessati (sciatico o femorale) causa od accentua il dolore.

Talora bisogna differenziare la sofferenza radicolare da una patologia dell’anca. Questa si evidenzia a ginocchio flesso o semiflesso, ruotando, abducendo e flettendo la coscia così da mettere in tensione l’articolazione coxo-femorale.

Gli esami per accertare la presenza dell’ernia del disco

L’ernia del disco si evidenza con la risonanza magnetica o  (meno bene) con la TC. La “sporgenza” del disco può essere più o meno marcata. La vera ernia comporta la rottura dell’anulus, e corrisponde alla “C” della figura a destra.

La sofferenza della radice è obiettivata dall’esame elettromiografico. La radiografia diretta mostra la colonna vertebrale con le modificazioni (transitorie), indotte dal dolore (irrigidimento, scoliosi etc.). Mostra anche le modificazioni indotte da processi degenerativi (permanenti), come la riduzione dello spazio discale o la presenza di osteofiti. In proiezione laterale si valutano i diametri del canale neurale e la posizione delle faccette articolari (queste meglio evidenziabili in posizione obliqua) e la eventuale instabilità.

La radiografia preoperatoria serve anche a rilevare eventuali malformazioni ossee congenite (lombarizzazione di S1 o sacralizzazione di L5), aiuta nella localizzazione dello spazio di interesse ed evidenzia l’ampiezza dello spazio interlaminare.

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