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17/07/13

La stenosi o l’occlusione della carotide

La malattia cerebrovascolare può essere causa di ictus ovvero, secondo l’OMS della rapida comparsa di sintomi e/o segni riferibili a perdita focale o globale della funzione cerebrale che persistono per più di 24 ore o portano a morte, con nessuna altra causa apparente se non un’origine vascolare.

La stenosi o l’occlusione della carotide possono causare un infarto cerebrale per riduzione della pressione di perfusione a valle della stenosi o, in analogia a quanto osservato nell’aterosclerosi coronaria, per embolizzazione distale, per fissurazione, rottura o per irregolarità della placca con formazione secondaria di trombo, come dimostrato dalla elevata frequenza di microemboli nei vasi retinici nei pazienti con attacchi ischemici transitori (TIA).


Eziologia

A seconda dell’eziopatogenesi, si possono distinguere:

  • Occlusioni arteriose da trombosi: principali fattori di rischio sono rappresentati dall’aterosclerosi e dall’ipertensione arteriosa.
  • Occlusioni arteriose da embolia: la fonte emboligena può essere cardiaca (fibrillazione atriale, protesi valvolari o aortiche) oppure non cardiaca (aterosclerosi dell’aorta ascendente e delle arterie carotidi).

Quadri clinici e sintomatologia

  • TIA: i sintomi sono rappresentati da paresi e/o ipoanestesia di uno o più segmenti (arto superiore, arto inferiore, volto) afasia o altri disturbi cognitivi, stato confusionale o disorientamento, disartria e amaurosi fugace con durata inferiore alle 24 ore.
  • Ictus trombotico: il 75% ha presentato precedentemente uno o più TIA. Ha raramente esordio brutale. Spesso invece, la sintomatologia si sviluppa entro poche ore. Talvolta la progressione dei disturbi neurologici è discontinua o intermittente. Raramente la cefalea è il sintomo di esordio. Il dolore si localizza in una metà della testa.
  • Ictus embolico: l’esordio è di solito acuto nell’ambito di pochi secondi o minuti. Più raramente è preceduto da TIA.

Diagnosi

L’iter diagnostico prevede l’impiego di diversi esami volti alla valutazione della lesione sia per quanto riguarda il grado di stenosi che la morfologia della placca.
  • Ecocolordoppler: consente una cartografia colorata del vaso. Trova la sua applicazione nella delimitazione del bordo interno della stenosi e nella visualizzazione dell’anfrattuosità delle placche oltre che nella diagnosi di pseudo-occlusione.
  • AngioRM: in aggiunta ai dati anatomici fornisce la possibilità di ottenere dati fisiologici sulla velocità e sulla direzione del flusso.
  • TCspirale: permette lo studio del lume vasale e della parete (calcificazioni, trombi, ulcerazioni).
  • Angiografia digitale: l’indicazione alla sua esecuzione va posta i tutti i quei casi in cui questo esame risulti indispensabile per la diagnosi e/o il trattamento chirurgico. Date le sue complicanze, sovrapponibili a quelle operatorie, è attualmente riservato ai pazienti con lesioni calcifiche, che sono mal valutate con le altre metodiche
  • Tac o RNM cerebrale: per valutare l’entità delle lesioni cerebrali

Terapia
La terapia medica e preventiva si avvale dell’uso di antiaggreganti e anticoagulanti.
L’indicazione al trattamento chirurgico deve tenere in considerazione parametri quali la sintomatologia neurologica, il grado di stenosi e il rischio operatorio.
I risultati degli studi NASCET e ECST hanno dimostrato la superiorità della terapia chirurgica associata a terapia medica sulla sola terapia medica per stenosi sintomatiche superiori al 70%. Questi studi hanno dimostrato anche l’inutilità del trattamento chirurgico per stenosi sintomatiche inferiori al 30%. Pazienti con stenosi sintomatiche comprese tra il 30 e il 49% sembrano trarre maggior beneficio dalla terapia medica. Dal 50 al 70% sembrerebbero, invece, trarre maggior beneficio dalla terapia chirurgica.
Nei deficit neurologici instabili l’indicazione chirurgica è indiscutibile.
In caso di stenosi bilaterale la scelta viene fatta sulla base della TC cerebrale, del grado di stenosi e della morfologia della placca.

Terapia chirurgica
L’endoarteriectomia (TEA) rappresenta la tecnica più adatta al trattamento delle stenosi della biforcazione carotidea e può essere effettuata anche in anestesia loco-regionale. L’intervento inizia con l’incisione cutanea del platisma e della fascia lungo il margine anteriore dello sternocleidomastoideo. Dopo aver preparato le carotidi, eseguita l’eparinizzazione e il clampaggio, la TEA può essere eseguita o tramite arteriotomia longitudinale o tramite endoarteriectomia per eversione. Dopo l’intervento bisogna monitorare la pressione arteriosa, al fine di evitare crisi ipertensive che possano esitare in una sindrome da iperperfusione cerebrale o, nei casi più gravi, nell’emorragia cerebrale.
Trattamento endovascolare


La PTA (percutaneous transluminal angioplasty) e/o stenting è eseguita tramite puntura percutanea, in anestesia locale, dell’arteria femorale. Da qui si accede con un catetere dotato di palloncino che, giunto a livello della stenosi, sarà gonfiato ristabilendo la pervietà dell’arteria.

Attualmente non vi sono criteri univoci di indicazione al trattamento endovascolare. La complicanza più temuta dell’angioplastica carotidea è rappresentata dall’embolizzazione cerebrale che si può verificare soprattutto in fase di dilatazione del pallone durante la PTA o di rilascio dello stent in caso di stenting.
 
info :  www.chirurgiavascolarechieti.it/Sito/Patologie/Trattamento%20CEREBROVASCOLARE.aspx

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