LE COMPLICANZE DA PUNTURA LOMBARE (RACHICENTESI) NELLA SCLEROSI MULTIPLA.
NEUROLOGO PROF. GIANLUIGI MANCARDI
LA
DIAGNOSI DI SM È UNA DIAGNOSI CLINICA, CHE SI BASA QUINDI SULLA STORIA
CLINICA DEL PAZIENTE E SULL'ESAME NEUROLOGICO,
----> NON ESISTENDO
"UN ESAME" SPECIFICO PER LA MALATTIA.
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Complicanze
Brevemente prendiamo in considerazione le complicanze neurologiche maggiori dopo blocco nevrassiale.
Esse sono:
- Trauma midollare o radicolare diretto (Danno da ago o catetere, Tossicità da anestetico locale)
- Ematoma spinale (disturbi coagulativi, Malformazione vascolare, Tumori, Trauma da ago)
- Ematoma intracranico
- Ischemia midollare (sindrome spinale anteriore)
- Infezione (Ascesso peridurale, Meningite batterica esogena, Meningite batterica endogena)
Qualche cenno su Incidenza e epidemiologia delle CN.
La
reale incidenza di complicanze neurologiche (CN) non è nota. Essa varia
molto (da 0 a 0,08%) a seconda delle varie casistiche. Una buona fonte
di riferimento, a carattere indicativo, è il lavoro di Cheney. Su 4183
casi denunciati, il 16% riguardano danni riferibili ad anestesia. Tra
questi: 105 danni radicolari (molto spesso accompagnati da
parestesia radicolare) e 84 midollari (spesso in concomitanza di anticoagulazione).
Un altro importante studio Finlandese del 1997 riporta i seguenti eventi sfavorevoli:
Paraplegia - Cauda equina - Altri deficit neurologici - Paresi peroneale - Infezioni
Spinale (550.000): 5 - 1 - 7 - 6 - 4
Epidurale (170,000): 1 - 1 - 1 - 1 - 2
Le complicanze dopo epidurale, in questo report, è dello 0,003%, mentre dopo spinale è dello 0,0041%.
Auroy
ha redatto nel 1997 il più grande studio prospettico trasversale sulla
ALR (anestesia loco regionale). Per 5 mesi in Francia sono stati
riportati gli eventi avversi riferibili a 103730 blocchi regionali:
Paraplegia - Cauda equina - Deficit neurologici - Radicolopatia
Spinale (40640): 0 - 5 - 24 - 19
Epidurale (30143): 1 - 1 - 6 - 5
Casistiche di altri Autori riportano percentuali più o meno sovrapponibili.
Vediamo ora in dettaglio queste complicanze.
Radicolopatia:
la radicolopatia si presenta usualmente con una ipoestesia nel
territorio della radice interessata e occasionalmente con una lieve
ipostenia.
Scott riferisce su 14856 spinali, uno 0,0054% di
neuropatie. Il trauma diretto da ago è fortemente sospettato nel caso di
parestesie persistenti.
Nella casistica di Auroy sembra emergere
una qualche responsabilità della lidocaina rispetto ad altre molecole
nell’insorgenza dei sintomi. Su 7 casi di parestesie persistenti dopo
peridurale in ostetricia (2 irrisolte, 2 di durata superiore al mese) la
parestesia all’introduzione del catetere è costante.
Importanza
del dolore acuto all’introduzione o alla rimozione dell’ago spinale:
esso può essere una spia da non sottovalutare di eventi anche
catastrofici come la lesione diretta del midollo spinale. Studi
prospettici hanno registrato un allarmante errore di uno spazio nel 50%
dei casi e di due spazi nel 5%
Le parestesie: la
parestesia si può presentare sia durante l’introduzione del catetere
nello spazio epidurale che, seppur con minor frequenza, nella puntura
spinale.
Nella casistica di Horlocker, l’incidenza di parestesia
persistente e di 1:75 nel gruppo con parestesie al momento della puntura
e di 1:2200 nel gruppo senza parestesia all’introduzione dell’ago. Tali
dati devono far riflettere sul valore predittivo della parestesia come
“marker” di possibili radicolopatie postoperatorie.
Il ruolo degli
anestetici locali: alle complicanze legate all’accesso intratecale si
aggiungono i potenziali problemi legati alle alte concentrazioni di
anestetici locali sia per maldistribuzione all’interno del liquor che
per una loro eventuale tossicità.
La lidocaina e la tetracaina si sono mostrate in vitro più tossiche istologicamente ed elettrofisiologicamente della buvicaina.
La sindrome della cauda equina (CE):
anche tale sindrome (SCE) può insorgere a seguito di puntura lombare
per un insulto diretto nell’ultimo tratto midollare, ma più che al
trauma diretto essa la si attribuisce all’anestetico introdotto (in
particolare la lidocaina), per il quale si può invocare una tossicità
locale da maldistribuzione,
Oltre alla tossicità legata alle
caratteristiche chimico-fisiche degli anestetici locali e dei
conservanti impiegati nella loro preparazione commerciale, è utile
ricordare la possibilità di eventi, anche gravi e gravissimi, legati
all’erronea somministrazione nello spazio epidurale di varie sostanze,
fattore questo legato, spesso, a disattenzione dovuta ad eccessivi
carichi di lavoro.
L’ematoma intracranico e la sindrome
dell’arteria spinale anteriore sono ulteriori affezioni che possono
insorgere a seguito di puntura lombare, anche se nella maggior parte dei
casi sono da invocare cause da patologie concomitanti.
Qui basti
ricordare che fra le cause di tali complicanze da puntura lombare, si
annovera la vasocostrizione da adrenalina aggiunta agli anestetici
locali e la puntura da ago della arteria spinale anteriore nel punto in
cui transita nel forame intervertebrale.
Le infezioni:
la frequenza stimata nella popolazione generale è di 1,2:100.000. La
somma di più di 680.000 casi di anestesia ostetrica analizzati dal 1966
al 1998 non dà casi di meningite, ma Sadove riferisce di 3 casi di
meningite su 20.000. La sorgente di infezione può essere esogena
(operatore, contaminazione del materiale) o endogena (cute, sito infetto
a distanza)
La meningite è più frequente dopo puntura spinale dopo lesione dell’involucro durale.
Ascesso epidurale:
l’agente più comune è lo staphiloccus aureus. La flora saprofita nasale
dell’anestesista è la più frequente causa esogena in caso di ascesso
epidurale.
Baker ha redatto una rewiew dei casi dal 1947 al 1974
stimando una incidenza tra lo 0.002 e lo 0.012% nella popolazione
generale ospedaliera.
Al di là di fattori di rischio che possono
favorire lo sviluppo di una infezione (diabete, steroidi, febbre,
infezioni preoperatorie,tumori) , estrema importanza viene data alla
medicazione occlusiva impermeabile: l’accumulo di sudore favorirebbe la
crescita batterica (Hoffman,1992)
Aracnoidite: è un disturbo infiammatorio evolutivo, la cui precisa etiologia rimane sconosciuta.
Parnass
stima l’incidenza da 1:10.000 a 1:25000. Forti sospetti si appuntano
sul danno chimico dovuto a conservanti, quali il metabisolfito o
disinfettanti. Tale sospetto troverebbe effettivo riscontro nella
analisi di Sklar che riscontrò una aracnoidite solo in pazienti
provenienti dal Sud America dove quelle sostanze non erano ancora state
vietate.
In 18 casi descritti l’aracnoidite è insorta dopo
anestesia epidurale condotta senza alcun problema, tranne in un caso
dove il tentativo di eseguire un blocco epidurale fu seguito da dolore
lancinante a una gamba non più risolto.
Patogenesi del danno neurologico periferico (DNP)
Premessa.
Si
accenna qui di seguito, brevemente, al meccanismo ipotizzato che
conduce al DNP, rimandando alla bibliografia per una consultazione più
approfondita.
L’insorgenza di un danno neurologico dopo la
esecuzione di un blocco nervoso a scopo anestesiologico, antalgico o
diagnostico, è una evenienza temuta, anche se il più delle volte
reversibile, con sequele permanenti possibili, seppur molto rare.
Gli studi su tale patologia riguardano ovviamente tutti i tronchi nervosi eventualmente bersaglio del DN.
In una casistica di 1541 casi di denuncia per danni da anestesia, 227 riguardavano lesioni nervose periferiche.
Si riportano le seguenti percentuali a carico di un plesso o tronco nervoso (Wulf,Striepling,1990):
- nervo ulnare 30%
- plesso brachiale 26%
- nervi del plesso lombosacrale 16%
Ovviamente
tali percentuali comprendono diverse situazioni che riguardano molti
fattori etiologici che possono condurre a un danno da anestesia loco
regionale, non limitate alla sola puntura da ago.
Patogenesi.
Molti sono i fattori causali in gioco, specialmente nei casi di danno maggiore con reliquati permanenti.
Tra
questi sembra assumere particolare importanza l’iniezione accidentale
intrafascicolare che può determinare il formarsi di pressioni elevate
all’interno di tale compartimento nervoso,con un meccanismo di
compressione dei vasa nervorum. In questo caso il danno sarebbe di
natura ischemica.
Altro elemento è quello rappresentato dalla
tossicità neurologica degli anestetici locali, il cui meccanismo
riconoscerebbe una inibizione della vasodilatazione mediata
dall’endotelio (prostaciclina) e alla interruzione della sintesi delle
prostaglandine vasodilatatrici.
La concentrazione dell’anestetico,
la sua tossicità intrinseca e soprattutto la presenza di adrenalina
nella soluzione anestetica possono giocare a loro volta un ruolo nella
genesi del danno.
Oltre ai fattori sopra ricordati,uno dei
maggiori determinanti della comparsa di DN dopo blocco periferico, si
ritiene sia la formazione di un ematoma in sede intra o epinervosa.
Sarebbe
quindi l’ematoma a creare la degenerazione assonale e l’edema
responsabili della sofferenza nervosa, per effetto della cascata di
mediatori dell’infiammazione.
Nella formazione dell’ematoma va
riconosciuta la causa accidentale e certamente non voluta, ma essa non
va invocata qualora si siano verificate una o più delle seguenti
circostanze, che devono essere considerate una chiara evidenza di
imperizia oggettivamente indiscutibile. E cioè:
- Scarsa conoscenza anatomica
- Asepsi inadeguata
- Punture multiple
Considerazioni
Abbiamo
esaminato, a grandi linee, come la procedura che utilizza l’anestesia
locoregionale per i tronchi nervosi riconosce una multifattorialità
etiologica.
Molti di questi fattori riconoscono cause ancora oggi
non ben chiarite, molti altri non sicuramente attribuibili a procedure
non diligenti, altri invece sicuramente riconoscono errori di procedura
riferibili a negligenza e imperizia
Da quanto sopra esposto,
risulta chiaro che il tipo di procedura anestesiologica (puntura
peridurale) è alla base di processi reattivi che interessano sia le
radici spinali che gli involucri meningo-midollari .
In
particolare abbiamo visto come l’etiologia infettiva può essere
responsabile solo di una quota di tali reazioni, mentre addirittura più
frequente risulta essere quella chimico-fisica legata alla meccanica
della introduzione dell’ago e alla quantità-tollerabilità-qualità
dell’anestetico.
E’ evidente che la frequenza di tali reazioni è
direttamente proporzionale agli atti di puntura spinale eseguiti che
vengono riferiti come plurimi a significare di un inizialmente erroneo o
inadatto livello di introduzione dell’ago.
Inoltre risulta un
campanello di preallarme l’insorgenza di alterazioni sensitive legate al
territorio di applicazione dell’anestesia, cosa che spesso i pazienti
riferiscono con dovizia di particolari.
Per quanto riguarda la
persistenza del disturbo neurologico sensitivo è ammesso in letteratura
che esso possa cronicizzarsi anche nell’arco di molti mesi senza che sia
possibile oggettivare strumentalmente la disfunzione neuro elettrica
mediante accertamenti specifici.
E’ chiaro che la specificità
della reazione neurologica sensitiva pone seri problemi di diagnostica
differenziale tale per cui questi pazienti sovente vengono rimbalzati
nelle varie branche specialistiche senza che si giunga in tempi
accettabili ad una diagnosi univoca che raccordi il dato anamnestico con
quello clinico.
E’ questa la ragione per cui il più delle volte
chi è affetto da esiti, magari sfumati, di interessamento radicolare,
giunge al lettino dello psichiatra come ultima spiaggia proprio perchè
dal punto di vista neuro organico non si è riusciti ad oggettivare il
livello e il territorio di distribuzione.
Conclusioni
Sulla
scorta della esperienza clinica personale e di quanto si può estrarre
dalla letteratura internazionale, (cui eventualmente si rimanda),
riteniamo che molti disturbi riferiti dai pazienti siano in nesso di
causalità con la pratica dell’anestesia peridurale, eseguita e condotta
con negligenza ed imperizia.
Infatti i sintomi che più spesso
riferiscono tali pazienti sono la lombalgia, l’ipostenia agli arti
inferiori con facile esauribilità nella prolungata stazione eretta,
all’obiettività neurologica si riscontra la positività alle manovre di
Lasègue e di Wassermann a dx,(ovvero manovre passive agli arti inferiori
che provocano lo “stiramento” delle radici lombosacrali irritate), a
volte una sfumata ipostenia dell’EPA e TA a dx (muscoli della gamba).
Questi
sintomi e questi deficit possono essere riferibili alla condotta
negligente e imperita nell’esecuzione della anestesia loco regionale e
alla concomitante radicolopatia.
La rachicentesi diagnostica come
la puntura lombare per ottenere l’analgesia sono metodiche del tutto
sicure e a basso rischio, ma val la pena ricordare che a volte i
vantaggi possono risultare vani solo per una banale distrazione
dell’operatore, per non aver vigilato sulle norme di una asepsi rigorosa
o per la sottovalutazione della metodica, spesso ritenuta di facile
esecuzione e per questo affidata a mani non del tutto o non ancora
esperte.
Il paziente, cui è essenzialmente indirizzata questa
breve comunicazione deve affrontare con serenità l’eventuale verificarsi
di tale occasione e collaborare con gli operatori sanitari perché tale
procedura sia accettata senza quelle apprensioni ed emozioni che spesso
ne precedono l’attuazione e a volte il rifiuto.
Testi consultati
- V.Tagariello, O. DeTommaso, Complicanze neurologiche dopo anestesia loco-regionale
- Cheney,
Domino, Caplan, Posner: Nerve iniury associated with anesthesia.A
closed claims analysis. Anesthesiology 1999, 90:1062-1069
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