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18/12/12

anni 60 e nevralgia del trigemino

 
Secondo gli studi degli anni ’60, la nevralgia del trigemino interesserebbe soltanto 5 nuovi pazienti l’anno/100.000 abitanti. E’ verosimile che oggi, con l’invecchiamento della popolazione, i pazienti che ogni anno vanno incontro alla malattia siano più di quelli segnalati dagli studi epidemiologici e siano destinati ad aumentare ancora.
   La nevralgia del trigemino si presenta con un dolore facciale descritto come una pugnalata o una scossa elettrica, sempre nella stessa sede (a carico della I, della II o della III branca del trigemino o di una loro combinazione), della durata di pochi istanti, che si ripete molte volte il giorno. Esso è provocato da ogni piccolo movimento (parlare, masticare e bere) o sfioramento del viso (lavarsi la faccia o i denti, radersi od anche solo un soffio di vento).
La Nevralgia del Trigemino
La diagnosi non è difficile ma spesso si vedono pazienti etichettati come sofferenti di nevralgia del trigemino e trattati (senza successo) con i farmaci specifici che hanno in realtà un dolore facciale d’altra natura e, per contro, pazienti con nevralgia del trigemino, sottoposti ad inutili estrazioni dentarie…Molti pazienti giungono all’osservazione dell’algologo dopo essere stati privati di tutti i denti nella vana speranza di controllare un dolore che, anche se è avvertito nei denti, non dipende da una malattia dei denti.
N.B.: Posta la diagnosi, la nevralgia del trigemino può essere curata con successo in quasi tutti i pazienti.
Ogni paziente con nevralgia del trigemino dev’essere sottoposto ad uno studio TAC o RMN per escludere una causa tumorale (presente nell’1-2% dei casi). Esclusa questa causa, che se c’è richiede un trattamento neurochirurgico diretto a rimuovere il tumore, si deve trattare la nevralgia in quanto tale, con i mezzi adeguati.
Alcuni concetti devono essere tenuti a mente:
  1. sono inefficaci i comuni antidolorifici (persino la morfina),
  2. sono inutili i polivitamici, i neurotrofici ed altri prodotti similari e non è indicata nessuna terapia fisica (TENS, laser-terapia, magneto-terapia, agopuntura, eccetera).
La CURA DELLA NEVRALGIA DEL TRIGEMINO si basa su due linee di trattatamento che sono:
  1. la terapia farmacologia con gli antiepilettici
  2. la terapia chirurgica.

...se i farmaci sono efficaci e tollerati, la cura si basa sulla loro regolare e disciplinata assunzione: se, come accade in circa la metà dei casi, i farmaci non sono tollerati o non sono efficaci, si deve ricorrere al trattamento chirurgico...


La terapia farmacologica

   La terapia farmacologia consiste nell'uso dei seguenti farmaci antiepilettici:
Carbamazepina
Oxacarbazepina
Difenilidantoina
Lamotrigina
Gabapentin
Pregabalin

La terapia chirurgica 

   Le cure chirurgiche consistono in alcune procedure percutanee poco invasive (fra le quali quella più efficace è la termorizotomia trigeminale a radiofrequenza) ed un intervento "a cielo aperto" (la decompressione microvascolare che prevede la craniotomia). 
   La Termorizotomia trigeminale a radiofrequenza prevede l’inserimento di un ago nel forame della base cranica attraverso il quale il trigemino esce dal cranio. Raggiunta la radice del nervo si invia una corrente a radiofrequenza che produce il riscaldamento del tessuto nervoso in quella sede, responsabile della distruzione di un certo numero di fibre nervose con conseguente controllo del dolore e parziale riduzione della sensibilità facciale nella sede del dolore.
   Basata sull'ipotesi che la nevralgia del trigemino sia dovuta alla compressione della radice del trigemino da parte di un'arteria con decorso anomalo, la Decompressione microvascolare prevede l’apertura del cranio per raggiungere la radice del trigemino ed interporre fra questa e l’arteria con decorso anormale una spugnetta che impedisce all’arteria di comprimere la radice.
   La scelta fra i due interventi è subordinata alle seguenti considerazioni:
  1. se il paziente è giovane (in questo caso se ha mano di 60 anni) ed è in buone condizioni generali (non ha malattie del cuore o dei polmoni, non è diabetico, non soffre di ipertensione arteriosa, eccetera) si considera l'opportunità di eseguire laDecompressione microvascolare. In questo caso il paziente dev'essere sottoposto a Risonanza Magnetica Nucleare per accertare se c'è realmente la compressione della radice del trigemino da parte di un'arteria (il cosiddetto "conflitto neurovascolare"). Se la Risonanza Magnetica Nucleare non visualizza la compressione della radice del trigemino da parte dell'arteria si esclude categoricamente l'intervento di Decompressione microvascolare (...in questo caso non c'è nulla da "decomprimere"...) e si propone al paziente la Termorizotomia trigeminale a radiofrequenza. Al contrario, se la Risonanza Magnetica Nucleare ha visualizzato la compressione della radice del trigemino da parte dell'arteria si propone al paziente la Decompressione microvascolare, spiegandogli quanto segue: 
la Termorizotomia trigeminale elimina il dolore della nevralgia del trigemino lasciando una riduzione della sensibilità facciale nella sede dove prima c'era il dolore. Questo significa che in quella sede dopo l'intervento il paziente avvertirà un pò meno il tatto ed avvertirà la puntura come se fosse un semplice toccamento;
il controllo del dolore da nevralgia del trigemino dopo la Termorizotomia trigeminale a radiofrequenza può essere definitivo o durare qualche anno: statisticamente, è prevedibile che 5 anni dopo l'intervento metà dei pazienti siano ancora senza dolore e metà abbiano di nuovo dolore e richiedano la ripetizione della procedura;
un concetto che il paziente deve avere ben chiaro è il seguente: più la Termorizotomia trigeminale a radiofrequenza produce riduzione della sensibilità facciale nella sede dove prima c'era il dolore e più si mantiene il risultato dell'intervento...Al contrario, più è lieve la riduzione della sensibilità facciale e più è probabile che il paziente abbia una precoce recidiva del dolore...Per contro, più la Termorizotomia trigeminale a radiofrequenza produce riduzione della sensibilità facciale e più è probabile che il paziente abbia dopo l'intervento "disturbi da denervazione" che consistono in spiacevoli sensazioni di formicolio, di bruciore, di punture di spilli e di fastidiso intorpidimento del viso...Quindi, il minimo grado di riduzione della sensibilità facciale sufficiente a controllare il dolore della nevralgia del trigemino dev'essere considerato il risultato ottimale anche se espone al rischio di una relativamente precoce recidiva del dolore (qualche anno): in questo caso, la Termorizotomia trigeminale può essere ripetuta senza problemi particolari;
si tenga presente che l'esecuzione della Termorizotomia trigeminale a radiofrequenza è assolutamente indolore e comporta un ricovero di 1-2 giorni senza particolari rischi operatori: quindi, la ripetizione dell'intervento in caso di recidiva del dolore dopo qualche anno rappresenta un disagio realmente minimo per il paziente...Per contro, l'aver prodotto una marcata riduzione della sensibilità facciale del viso con l'obiettivo di rendere permanente il risultato dell'intervento espone il paziente al rischio di avere i "disturbi da denervazione" prima descritti...questo è il vero ed unico rischio della procedura;
la Decompressione microvascolare elimina il dolore della nevralgia del trigemino senza riduzione della sensibilità facciale nella sede dove prima c'era il dolore. Questo è il risultato ottimale che però non è sempre conseguibile: tralasciando le complicanze maggiori, dopo l'intervento, infatti, può residuare una riduzione dell'udito e non è infrequente la riduzione della sensibilità facciale nella sede dove prima c'era il dolore;
il controllo del dolore da nevralgia del trigemino dopo la Decompressione microvascolare può essere definitivo o durare qualche anno: statisticamente, è prevedibile che 10 anni dopo l'intervento metà dei pazienti siano ancora senza dolore e metà abbiano di nuovo dolore;
  1. se il paziente è anziano (in questo caso se ha più di 60 anni) o non è in buone condizioni generali (ha malattie del cuore o dei polmoni, è diabetico, soffre di ipertensione arteriosa, eccetera) si scarta in ogni caso la Decompressione microvascolare che esporrebbe a rischi eccessivi. In questo caso il paziente dev'essere sottoposto alla Termorizotomia trigeminale a radiofrequenza.
  info di: http://www.curadeldolore.it/content/view/28/7/



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