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15/09/12

INDAGINI



 

Conviene dire innanzitutto che è sono esami radiologici e non è interventi chirurgici, anche se, comportando la puntura di una arteria. Infatti sono esami che richiedono l'inserimento di un catetere nell'arteria o nella vena di un braccio o una gamba (per questo vengono definite indagini invasive) per raggiungere il cuore e le arterie coronariche. Per tali procedura è necessario il ricovero in ospedale od in clinica. L’esame viene eseguito dal cardiologo specialista in emodinamica.
Al paziente sdraiato sul lettino della sala di emodinamica, viene praticata una anestesia locale all’altezza dell’inguine (più raramente del braccio), dove viene inserito un introduttore che permette di farvi scorrere il catetere per i vasi esami cardiologici.
Per approfondire  in emodinamica



Sono esami che vengono effettuati in regime di ricovero ospedaliero. Prevedono l'inserimento di un tubicino (sonda) lungo, sottile e flessibile attraverso un vaso sanguigno all'inguine o al braccio. Questa sonda viene spinta delicatamente fino al cuore. Qui, un liquido di contrasto viene iniettato sia nelle coronarie per evidenziare eventuali restringimenti, sia all'interno della cavità cardiaca per valutare la funzione contrattile del muscolo cardiaco. Nel caso di questo esame, qualora vengano rilevate ostruzioni delle coronarie, queste possono essere trattate con un palloncino che una volta espanso ripristina il calibro del vaso (angioplastica).
  • Per eseguire il cateterismo destro si accede alla vena femorale o basilica spingendo il catetere in atrio destro e attraverso la valvola tricuspide verso il ventricolo destro, di qui all'arteria polmonare fino all'arteria più distale. Consente di misurare le pressioni dei vari distretti nei quali si transita (atrio destro, ventricolo destro, arterie polmonari) e direttamente la pressione dell'atrio sinistro che corrisponde alla pressione di incuneamento dell'apice del catetere (che riflette la pressione capillare polmonare). Si possono anche esaminare campioni di sangue da ogni vaso percorso e delle camere cardiache di destra. Permette inoltre di dimostrare la presenza di stenosi valvolare.
  • Per il cateterismo sinistro si risale dall'arteria femorale o brachiale sino alla valvola aortica, e di qui al ventricolo sinistro. Consente di misurare il gradiente di pressione in caso di sospetta stenosi mitralica o aortica e di effettuare angiografie e in particolare le coronarografia.
Cos'è?
È un esame invasivo per studiare come si comporta e come si diffonde lo stimolo elettrico che imprime gli impulsi contrattili al cuore.

A cosa serve?
Per diagnosticare molti tipi di aritmie cardiache e per stabilire le possibilità terapeutiche, sia tramite farmaci, sia tramite l'ablazione di vie anomale o altre strutture che disturbano la corretta stimolazione del miocardio.

Come si esegue?
Le la procedura è simile a quella dell’indagine emodinamica e quindi il paziente deve essere ricoverato. Tramite l'accesso venoso (dalla vena femorale o basilica) si fa risalire un catetere verso l'atrio destro per esplorare i potenziali elettrici endocavitari e in prossimità del fascio di His. In questo modo si possono individuare siti specifici dove la conduzione è regolare o irregolare (accelerata o ritardata o caotica). Inoltre  con stimoli calibrati si possono slatentizzare aritmie e valutare l'effetto dei farmaci su di esse, specie in caso di aritmie maligne. Infine, quando ci sono le indicazioni si può procedere alla ablazione per mezzo di radiofrequenze, di vie accessorie del nodo AV o anomale. Viene eseguita dal cardiologo esperto in elettrofisiologia. Non viene iniettato mezzo di contrasto, talora si procede a stimolazione del cuore tramite impulsi elettrici.


Che cos'è?
È l'esame con cui si può valutare con precisione forma e calibro delle arterie. Utilizza una tecnica di visualizzazione radiologica di un'arteria mediante l'introduzione di un mezzo di contrasto radiopaco trasportato col sangue nel lume vasale.

A che serve?
Permette di esaminare affezioni sia a carico del cuore e dei grossi vasi (angiocardiografia), sia delle arterie periferiche (arteriografia).  L'esame del ventricolo sinistro (Ventricolografia) permette di valutarne la funzionalità ed eventuali rigurgiti mitralici, mentre l'esame dell'aorta (aortografia) ascendente  mostra la presenza o meno di rigurgito aortico.
L'avvento della TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) e della RMN (Risonanza Magnetica) ha di fatto ridimensionato l'importanza dell'angiografia cerebrale nell'esplorazione dei vasi cerebrali  tuttavia questa rimane indispensabile per definire i dettagli in alcune diagnosi di stenosi, occlusioni o anomalie congenite e malformazioni dei vasi cerebrali, di trombosi dei seni venosi della dura madre. L'angiografia è una tecnica altamente sensibile in altri distretti corporei: consente di localizzare con precisione tumori delle cellule del pancreas, di individuare emboli polmonari, lesioni della vascolarizzazione renale (integrando i dati della TAC), ischemie o emorragie nel tratto gastrointestinale o malformazioni del tessuto epatico.

Come si esegue?
L'angiografia viene effettuata incannulando, mediante speciali cateteri, le arterie dell'organo da esaminare, introducendo il mezzo di contrasto (a base di iodio) e registrando le immagini radiografiche ad un ritmo di circa 3-6 sec.; il mezzo di contrasto viene poi eliminato per via renale.

Cosa devo sapere?
Durante l'esecuzione dell'esame possono verificarsi transitori effetti collaterali come sensazioni di calore, caduta della pressione sanguigna, nausea. Reazioni allergiche al mezzo di contrasto (broncospasmo, edema della laringe, orticaria) sono rare, mentre complicazioni più severe come aritmie cardiache, reazioni anafilattiche e shock sono da considerare eccezionali ma possibili (nell'ordine di 4 individui su 100.000). Nel 2% circa dei casi l'angiografia può dar luogo ad insufficienza renale lieve. Poiché non si può prevedere l'eventuale insorgenza di questi effetti collaterali, è indispensabile eseguire l'esame in centri attrezzati e solo se è strettamente necessario. Recentemente l'angiografia convenzionale è stata perfezionata per alcune indicazioni utilizzando la tecnica a sottrazione digitale che, migliorando la qualità dell'immagine, consente d'impiegare minori quantità di mezzo di contrasto e cateteri di calibro ridotto.


Cos'è

 
È l’esame fondamentale per visualizzare le arterie coronarie (le arterie che portano sangue al cuore) nel dettaglio. Con la coronarografia (chiamata anche angiografia coronarica) si possono rappresentare in immagine le arterie del cuore, cioè le coronarie, le loro diramazioni, i circoli collaterali. Utilissimo per valutare la presenza di stenosi (restringimenti) dell’arteria, per quantizzare anomalie valvolari, per la valutazione dei vizi congeniti.

A cosa serve?
L'indicazione alla coronarografia, tranne nelle urgenze, viene solitamente posta dopo aver eseguito gli altri esami diagnostici cardiologici (ECG da sforzo, ecocardiografia, scintigrafia miocardica) e riguarda in particolar modo la cardiopatia ischemica che non risponde convenientemente alle cure farmacologiche oppure nelle condizioni considerate a maggior pericolo per il paziente.
L'esame coronarografico viene generalmente eseguito in previsione di un intervento di rivascolarizzazione miocardica tramite un congegno a palloncino (angioplastica) oppure con by-pass aorto-coronarico.
Resta la metodica permette di elezione per valutare l'anatomia del circolo coronarico. Infatti per quanti progressi abbia fatto la moderna radiologia, con la TAC e la Risonanza Magnetica Nucleare, le arterie coronarie non si riesce a visualizzarle con un normale esame radiologico esterno.

Come si esegue
La coronarografia è una metodica diagnostica che prevede l'introduzione di cateteri (piccoli tubicini flessibili) nelle arterie dell'inguine per poter iniettare una sostanza (mezzo di contrasto) e visualizzare le arterie coronarie direttamente all'origine. L'introduzione dei cateteri (se ne adopera più di uno), che sono dei sottilissimi tubicini flessibili, frutto dell'alta tecnologia bioingegneristica, avviene attraverso l'inguine, dove passa una grossa arteria, l'arteria femorale. La puntura del vaso è preceduta da un'anestesia locale, che si pratica con un normale ago ed una normale siringa, proprio come l'anestesia che effettua il dentista per l'estrazione o la cura di un dente. Questo è l'unico dolore che si avverte, infatti la coronarografia non è un esame doloroso. Il catetere viene fatto avanzare nelle arterie, in aorta e fino all'imbocco delle arterie coronarie dove l'iniezione del mezzo di contrasto "colora" e opacizza i vasi rendendoli visibili ai raggi X. Si scatta allora una serie di radiografie (in genere è un vero e proprio film) che consentono di visualizzare i vasi ed i loro eventuali restringimenti.  In questo modo è possibile evidenziare eventuali ostruzioni, come placche aterosclerotiche, all'interno dei vasi coronarici. Si tratta generalmente di un esame gravato da una bassissima incidenza di complicanze. 
L'esame coronagrafico comporta, quindi, un cateterismo cardiaco ed è proprio questo che spaventa il paziente, per una sorta di paura nell'apprendere che un corpo estraneo sarà introdotto e manovrato all'interno del proprio cuore, violando ogni protezione di un organo vitale gelosamente custodito e protetto all'interno del proprio petto. Il cateterismo cardiaco non è certo una tecnica sperimentale nuova, essendo praticato ormai da moltissimi anni, in milioni di pazienti.
 
È necessario sottoporsi ad anestesia generale?
Per l'esecuzione della coronarografia non è necessaria l'anestesia generale; anzi, al contrario, il paziente deve essere ben sveglio e collaborare all'esame, respirando profondamente trattenendo il respiro a comando del medico e riferendo eventuali disturbi; i più coraggiosi possono addirittura seguire le varie fasi dell'esame con i propri occhi su un apposito monitor.
 
Ma è pericoloso?
La valutazione del rischio di una determinata procedura o terapia va sempre fatta in relazione alla necessità della procedura stessa, alla sua opportunità, al "guadagno" che ci si aspetta in termini di accuratezza diagnostica e scelte terapeutiche e sulla base del contesto clinico generale. A fronte del rischio di effettuare una determinata procedura, va esattamente, e con la stessa fermezza, valutato quello di non eseguirla. Ne consegue che l'esatta e completa valutazione del rischio sottintende un complesso processo logico che appartiene interamente al medico e richiede grande esperienza, cultura, professionalità e responsabilità.
Opinione diffusa da parte di pareri autorevoli è comunque che il rischio specifico della coronarografia è molto basso e comunque di gran lunga inferiore all'importanza delle informazioni che se ricavano, una volta che sia stata correttamente postulata la necessità della sua esecuzione.
La decisione di procedere alla coronarografia non è motivata, ovviamente, da pura curiosità o sete di sapere. È ormai noto che oggi la cura dell'infarto non si basa esclusivamente sui farmaci, ma che vi sono delle alternative alle cure mediche: la chirurgia del bypass e la dilatazione del vaso ristretto col palloncino (angioplastica). La Coronarografia è il punto di passaggio obbligato per accedere alle cure non mediche. Ne consegue che l'indicazione alla coronarografia viene posta laddove il contesto clinico ed i risultati degli esami non invasivi precedentemente attuati lascino prevedere che in quel determinato paziente le cure interventistiche, in alternativa o in aggiunta a quelle mediche, potrebbero essere necessarie o preferibili.
"In seguito a coronografia meno di un malato su 1000 subisce complicazioni serie, quali morte, infarto o ictus. Tali eventi avversi sono ancora meno frequenti in soggetti sotto i 70 anni, in buone condizioni generali.  La complicazione più comune - intorno al 5 per mille - riguarda il punto di ingresso arterioso (in genere l'inguine), dove possono formarsi ematomi od occlusione arteriosa. Da ultimo, 2-3 malati per mille possono presentare reazione allergica al mezzo di contrasto usato per visualizzare le coronarie.È importante sottolineare che, se l'indicazione alla coronarografia è giusta, il rischio di non effettuare l'esame è più elevato di quello cui ci si espone eseguendolo. Infatti, la mancata conoscenza dell'anatomia coronarica non consente né di precisare la prognosi né di selezionale la terapia più corretta. Pertanto in generale, la coronarografia può essere eseguita in tutta sicurezza in quanto il beneficio per il malato supera il rischio dell'esame." (Xagena 2000 - A cura di Mauro Mennuni, Cardiologia, Ospedale S. Filippo Neri, Roma)

Dove eseguire l'esame?
È assolutamente inutile recarsi all'estero per eseguire la coronarografia; è inutile anche spostarsi in un'altra città del nostro Paese; è probabilmente sufficiente recarsi all'ospedale o alla clinica situati a pochi chilometri dalla propria dimora. Infatti in Italia, le Sezioni di Emodinamica sono circa 200, il livello medio degli operatori è in genere più che sufficiente e talora molto elevato, le apparecchiature ed i materiali impiegati sono di ottima qualità e sono in genere gli stessi che si trovano nelle sale di Emodinamica di Parigi, Londra, Lione, Houston, etc.
Gli emodinamisti che eseguono le coronarografie e le angioplastiche, in genere, fanno parte di team internazionali di esperti, con scambi continui di informazioni, dati, casistiche, aggiornamenti e miglioramenti delle tecniche. Quindi, una volta superata la "curva di apprendimento", che è correlata al numero degli esami effettuati e che, ovviamente, è un passaggio obbligato dappertutto e per tutti, il livello di abilità delle varie équipes è generalmente pari.
Una curiosità! Il primo cateterismo cardiaco su un uomo è stato effettuato da Werner Forssman nel 1929 su… sé stesso. Ha introdotto un tubicino in una vena del proprio braccio sino al cuore destro, quindi con il catetere posizionato all'interno del cuore ha salito le scale sino alla Radiologia per eseguire una radiografia e poter così documentare l'evento.
La coronarografia è un esame radiologico che si esegue con particolari apparecchiature radiologiche in una sala ad hoc, che è la sala di emodinamica, che somiglia molto ad una sala operatoria, ma non è una sala operatoria. Anche i cardiologi emodinamisti che eseguono l'esame sono vestiti con berretti, mascherine, guanti e gambali come i chirurghi, ma non sono chirurghi; infatti non sono armati di bisturi e forbici; devono solo, come i colleghi chirurghi, rispettare le norme di asepsi e sterilità.
La precisa conoscenza delle modalità di esecuzione dell'esame è molto utile per ridurre le preoccupazioni e le ansie del paziente, ottenere un suo assenso informato e la sua piena collaborazione: capire e razionalizzare è il modo migliore per vincere la paura, perché molto spesso la paura è causata o accresciuta dall'ignoto, cioè dalla mancanza di informazione.  Per tali procedura è necessario il ricovero in ospedale od in clinica. L’esame dura in media circa un’ora. Il paziente dorme una notte in clinica ed il giorno dopo può essere dimesso.
N.B. in caso di stenosi coronarica, dopo attenta valutazione del caso, si può procedere ad una angioplastica, cioè ad una dilatazione della stenosi. La procedura, in questo caso diventa più lunga.

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