Angioplastica in CCSVI
PROGETTO CCSVI (Insufficienza Venosa CerebroSpinale Cronica)
www.centroendovascolare.it/
CONTATTI: www.cittadipavia-gsd.it/specialita.php?sc_id=714
DOVE SIAMO: www.cittadipavia-gsd.it/come_raggiungerci.php
Da
qui l’idea di valutare direttamente con esame angiografico la
situazione vascolare venosa in particolari distretti, facendo seguire,
ove indicato, il trattamento endovascolare – angioplastica – finalizzato
all’eliminazione degli ostacoli venosi.
Poiché vogliamo sgombrare
il campo da critiche su possibili nostri intenti speculativi ed è
nostra ferma intenzione sottoporre a valutazione le ipotesi diagnostiche
e le proposte terapeutiche del metodo Zamboni, sarebbe opportuno
mettere in campo la nostra esperienza di Radiologi Diagnosti ed
Interventisti unitamente a quella di Neurologi per creare un centro di
eccellenza.
Ecco le ragioni per le quali ci siamo imposti un
rigoroso protocollo che indichi anzitutto criteri di inclusione ed
esclusione dei pazienti al trattamento.Esso prevede:
- Visita Neurologica
- Risonanza Magnetica
- Eco-color-Doppler
Visita Neurologica
Visita
neurologica preventiva con valutazione scala EDSS (Expanded Disability
Status Scale) e somministrazione di test neuropsicologici al paziente
onde avere criteri clinici nella valutazione del paziente pre e post
terapia interventistica.
I test neuropsicologici saranno principalmente i seguenti:
- Mini Mental State Examination ( MMSE)
- Digit Span (avanti e indietro)
- Test di Corsi (avanti e indietro)
- 15 parole di Rey + Figura di Rey (copia e memoria)
- Trial Making A e B e B-A
- Torre di Londra
- Fluidità verbale fonologica lettera A ed F
- HAMILTON Scale for Anxiety e
- HAMILTON scale for Depression
- in casi particolari Matrici di Raven
Sembra probabile l’inserimento di un nuovo tipo di valutazione legato a parametri soggettivi, del paziente.
Risonanza Magnetica
Mappatura delle lesioni.
Si
stanno sviluppando hardware e software per nuove sequenze di Risonanza
Magnetica e di ricostruzione d’immagine per la valutazione di nuovi
parametri in pazienti con sclerosi multipla (quantità ferro depositato,
ecc.).
Eco-color-Doppler
L’eco-color-doppler deve essere eseguito secondo i criteri studiati e introdotti ex-novo dal Prof. Zamboni.
E’
stata necessariamente rivista la modalità di studio della circolazione
venosa extracranica (vene giugulari) alla luce delle nuove intuizioni e
dei nuovi rilievi patologici.
E’ tutt’ora in corso di studio e di
scrittura la metodologia di studio a livello venoso intracranico
applicata al paziente con CCSVI, ed in particolare le ripercussioni
emodinamiche sul sistema venoso intracranico determinate dagli ostacoli
riscontrati nelle vene extracraniche.
L’Eco-doppler quindi deve
essere affidato a chi si sta dedicando all’approfondimento dei quadri
emodinamici nella CCSVI e mantiene contatti periodici di aggiornamento e
di scambio con il centro del Prof. Zamboni ( consultate anche
http://sm-ccsvi.com/diagnosi-e-terapia/ )
Qualora
l’Eco-Color.Doppler fosse positivo e il paziente interessato
all’intervento di angioplastica si rilascerà un documento informativo
redatto dagli specialisti (Neurologo, Radiologo diagnosta ed
Interventista).
Solo dopo la lettura del documento il paziente
potrà avere un colloquio e, debitamente informato e compresa la fase
nella quale si colloca l’iter diagnostico/interventistico e di
follow-up, potrà essere avviato all’intervento e alle successive visite
di controllo:
- Esami di laboratorio
- Flebografia diagnostica / Interventistica
- Follow-up neurologico
- Follow-up Eco-Color-Doppler
Esami di laboratorio
- EMOCROMO
- VES
- TEMPO DI QUICK
- PTT
- FlBRINOGENO
- ANTITROMBINA III
- PROTEINA C REATTIVA
- PROTEINA C E S COAGULAZIONE
- PROTEINA S LIBERA
- GLICEMIA
- AZOTEMlA
- CREATININEMIA
- URICEMlA
- COLESTEROLEMIA TOTALE
- HDL-COLESTEROLO
- LDL
- TRIGLICERIDEMIA
- SIDEREMIA
- TRANSFERRlNEMIA
- FERRITINEMIA
- SODIEMIA
- POTASSIEMIA
- Q.P.E. e PROTEINE TOTALI
- SGOT-SGPT
- GAMMA-GT
- ESAME COMPLETO URINE
- SANGUE OCCULTO FECI
- ELETTROCARDIOGRAMMA
Flebografia diagnostica/interventistica
FLEBOGRAFIA (fase diagnostica)
Monitorizzazione in continuo della PAS, FC e PcO2, copertura antibiotica, eparina sodica 2000UI.
Anestesia locale (all’inguine) con circa 10cc lidocaina e confezionamento dell’accesso venoso in vena femorale comune.
Una
volta all’interno della vena da studiare verrà iniettato m.d.c. durante
l’esecuzione di una sequenza angiografica digitale a sottrazione
d’immagine che ci consegnerà la mappa vascolare delle vene cervicali e
toraciche superiori a riposo e durante manovre dinamiche (Valsalva,
clino ed ortostatismo), che dovranno riproporre quanto già segnalato
dall’Eco-Color-Doppler per Insufficienza venosa Cronica Cerebro-spinale.
Qualora
vi siano dubbi sull’effettiva presenza di stenosi, setti, kinking,
plicature, valvole e soprattutto non siano chiare le ripercussioni
emodinamiche di tali reperti e anche nel caso di rilievi non concordanti
tra le differenti metodiche diagnostiche, si potrà verificare
l’eventuale gradiente pressorio mediante la misurazione della pressione
endoluminale a differenti livelli.
FLEBOGRAFIA (fase interventistica)
Ottenuto
il quadro dell’anatomia vascolare venosa del paziente e definite le
sedi dell’intervento si somministrerà eparina sodica 70 UI / pro kg
(meno 2000 iniziali) e si sostituirà l’introduttore con analogo di
maggior diametro: questo per consentire l’introduzione e l’uso di
materiale operatorio endovascolare di calibro superiore ai cateteri
diagnostici utilizzati preliminarmente.
Per garantire maggior
stabilità al sistema, per aumentarne la portanza, per incrementare la
possibilità di spinta (pushability) dei materiali operatori attraverso
tortuosità o restringimenti particolarmente importanti si potranno
utilizzare cateteri guida (6-7-8 French 100cm) o introduttori armati
lunghi (6-7-8 French 65-90cm) anche per avvicinarsi maggiormente alla
sede di intervento.
Sul filo guida (0.014” - 0.018” - 0.035”) che
l’operatore ha sospinto ad oltrepassare la sede dell’anomalia vascolare,
verrà successivamente condotto un catetere a palloncino
(prevalentemente “ad alta pressione”) nel punto prescelto e sarà
dilatato mediante siringa a manometro.
La verifica del risultato
mediante iniezione di m.d.c. e sequenza angiografica suggerirà se
considerare la redilatazione della lesione a causa di un ritorno
elastico o dilatare nuovamente per riaccollare un lembo di dissezione
flusso limitante o se, a causa del ripetersi delle due situazioni
poc’anzi descritte, considerare il posizionamento di uno stent.
Ovviamente
ci si riserva l’eventuale uso di stent anche nei casi in cui setti
endovenosi eccentrici, torsioni, plicature dei vasi, impronte
estrinseche sulla vena non possano chiaramente beneficiare dalla sola
angioplastica con palloncino, ma possano solo essere risolte mediante il
sostegno permanente della parete della vena con stent.
Si considererà il mantenimento della terapia eparinica con dosi di 700 UI/ora dopo la 2° ora di intervento.
Al
termine della procedura il materiale verrà sfilato dall’accesso venoso
femorale, sarà eseguita la compressione manuale per alcuni minuti e,
dopo ottenimento dell’emostasi, un piccolo tampone di garze in sede di
puntura e la medicazione a piatto.
PERIODO POSTOPERATORIO
Il
paziente sottoposto a flebografia e ad angioplastica verrà condotto
nella camera di degenza, dove rimarrà in osservazione per almeno 5 ore
con la gamba sede di puntura distesa e immobile per 3-4 ore.
DIMISSIONE
Qualora
non siano emerse complicazioni, dopo circa 6 ore il paziente sarà
considerato dimissibile e dovrà eseguire terapia anticoagulante orale
per almeno 6-9 mesi a seconda dei casi.
Follow-up Neurologico
Entro
15 giorni e dopo 1 mese il Paziente verrà valutato dallo stesso
neurologo del preintervento per rendere l’esame quanto più possibile
comparativo e quanto meno Medico dipendente.
Follow-up Eco_color-Doppler
Al
primo e al sesto mese dalla procedura verrà esegutio l’esame
Eco-Color-Doppler secondo Zamboni dallo stesso operatore del
preintervento per rendere l’esame quanto più possibile comparativo e
quanto meno operatore dipendente.
Quanto qui esposto ed in forma
ridotta fa parte di un Codice Etico vincolante tutti i membri del Ns.
Gruppo, a cui noi ci atterremo nella pratica diagnostica e clinica, che
depositeremo presso un Notaio di Ns. fiducia.
Per ulteriori informazioni scrivere a
segreteria@centroendovascolare.it
Inoltre potete consultare
http://sm-ccsvi.com/diagnosi-e-terapia/
Argomenti correlati
Le vostre domande sulla CCSVI
www.endovascular.it/it/angioplastica-in-ccsvi/134.html
Linee Guida (cliccare qui)
www.endovascular.it/images/stories/congressi/CIRSE_-_CCSVI_guidelines.pdf
Le nostre risposte ai Vostri quesiti sulla CCSVI
Che cos’è la CCSVI?
l’insufficienza
venosa cerebrospinale cronica (CCSVI) è una sindrome emodinamica in cui
vi è un anormale deflusso nelle vene extracraniche deputate al
drenaggio del sangue dal sistema nervoso centrale. L’insufficienza
venosa cronica cerebrospinale va quindi a creare una situazione di
ipertensione venosa a livello cerebrale.
Le anomalie venose che
compromettono il deflusso del sangue dal cervello e dal midollo spinale
possono essere molto diverse. Infatti, si trovano un gran numero di tali
ostacoli, tra cui: stenosi, setti, valvole invertite, cercini,
torsioni, ecc…
Ad oggi si pensa che tali anomalie siano principalmente congenite.
Come faccio a sapere se ho la CCSVI?
Deve
sottoporsi ad eco-color-doppler che deve essere eseguito secondo nuovi
criteri studiati e introdotti ex-novo dal prof. Paolo Zamboni.
E’
stata necessariamente rivista la modalità di studio della circolazione
venosa extracranica (vene giugulari) alla luce delle nuove intuizioni e
dei nuovi rilievi patologici.
E’ tutt’ora in corso di studio e di
scrittura la metodologia di studio a livello venoso intracranico
applicata al paziente con CCSVI, ed in particolare le ripercussioni
emodinamiche sul sistema venoso intracranico determinate dagli ostacoli
riscontrati nelle vene extracraniche.
L’eco-doppler quindi deve
essere affidato a chi si sta dedicando all’approfondimento dei quadri
emodinamici nella CCSVI e mantiene contatti periodici di aggiornamento e
di scambio con il centro del prof. Zamboni ed inoltre da chi ha
partecipato a corsi di formazione specifici e attestati.
In cosa consiste l’eco-color-doppler per insufficienza venosa cronica cerebro-spinale?
L’eco-color-doppler
si esegue come una normale ecografia, ma con una sonda dotata di
doppler per la rilevazione delle caratteristiche del flusso sanguigno.
Il
nostro gruppo lavora principalmente con il centro diagnostico CIDIMU
diretto dal dott. Ugo Riba che tra i primi ha approfondito la metodica.
Lo
studio consta di 4 fasi: la prima prevede lo studio, attraverso un
eco-color-doppler, delle vene del collo del paziente in posizione a 0°;
la seconda, il medesimo studio sul paziente in posizione a 90°; la terza
e la quarta fase consistono nell’effettuare un eco-color-doppler venoso
transcranico con il paziente dapprima in posizione a 0° e
successivamente in posizione a 90°.
Che cosa viene rilasciato al paziente dopo eco-color-doppler?
Il
giorno dell’esecuzione dell’esame al paziente vengono rilasciate le
immagini dell’eco-color-doppler in formato cartaceo e su cd. dopo
qualche giorno (in media 3 o 4 giorni) è disponibile il referto che può
essere ritirato di persona oppure può essere inviato tramite e-mail o
via posta; se l’esame è positivo viene consegnata la documentazione
preliminare allo studio angiografico/flebografico (esami del sangue;
materiale informativo sulla procedura) che resta comunque e ovviamente a
totale discrezione del paziente.
In cosa consiste il trattamento, una volta diagnosticata la CCSVI?
E’
stato sperimentato un trattamento cosiddetto endovascolare che
necessita di un breve ricovero, ma non di bisturi ed anestesie generali:
attraverso la puntura di una vena periferica viene inserito un catetere
che viene guidato da un radiologo interventista all’interno
dell’apparato vascolare. Quando si raggiungono le vene sede degli
ostacoli l’operatore gonfia un palloncino che permette di dilatare i
restringimenti (vedasi angioplastica in CCSVI).
Che cos’è una sala angiografica?
La
sala angiografica è una sala radiologico-operatoria: grazie ad un
apparecchio che si chiama angiografo, il Radiologo Interventista o lo
specialista in trattamenti endovascolari può produrre immagini o filmati
degli organi o apparati all’interno del corpo grazie all’impiego di
raggi X.
Che differenza c’è tra flebografia e angiografia?
Il
termine flebografia viene riservato allo studio delle vene, mentre con
la parola angiografia ci si riferisce allo studio delle arterie.
A che ora bisogna presentarsi il giorno dell'intervento?
Generalmente alla mattina alle 7.30, a digiuno e assolutamente senza sospendere qualunque terapia in atto.
Quanto dura l’intervento?
Dall’ingresso
nell’antisala operatoria angiografica all’inizio dell’intervento vero e
proprio c’è un tempo variabile tra i 15 e i 30 minuti. Segue la
preparazione del campo operatorio e la copertura del paziente con telo
sterile che dura 15 minuti circa. La durata della fase diagnostica
dell’esame dipenderà dalla difficoltà di cateterizzazione delle vene
giugulari e dell’azigos e dipenderà dal numero di proiezioni
angiografiche da eseguire per capire la natura dell’ostacolo: di solito
non richiede più di 20-30 minuti. Il trattamento degli ostacoli
intravenosi dura tra i 30 minuti e 1 ora, compresa la rimozione
dell’accesso venoso. Da ultimo trascorrerà 15 minuti circa nell’antisala
per l’osservazione post-procedura.
Cosa si intende per angioplastica?
Il
rimodellamento del vaso non normale con approccio endovascolare e
utilizzando tutti gli strumenti a disposizione per correggere al meglio
il difetto che è causa di un problema.
Cosa sono i palloni da angioplastica?
E’
il primo strumento che è stato messo a disposizione degli interventisti
dell’endovascolare circa 40anni fa. Oggi ci sono più di 100 tipi
differenti di palloni sia per materiale di costruzione che di forma.
inoltre ci sono palloni che possono spingere più di altri sui
restringimenti potendo raggiungere le 20atm di gonfiaggio. Per questo
come tutti i dispositivi chirurgici devono essere usati da mani esperte.
Cosa sono gli stent?
Gli stent sono reticelle metalliche di forma cilindrica costruiti con diversi materiali.
Questi
hanno diverse caratteristiche e pertanto potranno essere: più o meno
flessibili, con alta, media, bassa forza radiale (spinta esercitata
sulla parete del vaso), più o meno rigidi ecc. ecc.
Ci saranno ad oggi circa 100 diversi tipi di stent con autorizzazione all’utilizzo nell’apparato vascolare.
Essendo
tra gli strumenti a disposizione dell’interventista endovascolare ci
sono occasioni nelle quali si devono utilizzare per migliorare il
risultato di una procedura.
Quale fattore porta il chirurgo ad applicare lo stent in seduta operatoria e non limitarsi all’uso del palloncino?
Quando
in seguito ad una dilatazione fatta con un pallone la vena tenda a
richiudersi immediatamente; quando sempre col pallone si provochi una
dissezione nella parete della vena che dia un’ulteriore limitazione al
flusso di sangue; in caso di rottura della vena; in caso di torsioni
della vena sul proprio asse ed altre situazioni nelle quali il pallone
non sia in grado di risolvere da solo il problema dell’ostacolo.
Quali sensazioni avvertirò durante l’intervento?
I
pazienti solitamente riferiscono: “un pizzico all’inguine”, seguito da
una “sensazione di lieve bruciore” che dura 2-3 secondi.
Una volta
che l’esame è iniziato durante la fase diagnostica non avvertirà alcun
dolore, ma sensazioni descritte diversamente da soggetto a soggetto
come: movimenti all’interno, tirare all’interno, lieve amaro in bocca,
fastidio dietro l’orecchio.
Durante l’intervento si sentiranno
alcune delle sensazioni precedenti, ma più decise: tirare o pressione
all’interno ai lati del collo o sensazione di dolenzia alternativamente
all’arto superiore destro, sinistro; calore agli arti, “calore alle
estremità superiori e/o inferiori”, “sensazione di detensione”,
“sensazione di temporanea di avere un osso in gola durante la
deglutizione” che corrisponde al momento quando il palloncino sarà
gonfio all’interno della vena.
E’ possibile essere “addormentati” durante l'intervento per non sentire nulla?
Solo
il 10-15% di tutti gli interventi in sala angiografica vengono eseguiti
in anestesia generale: Citiamo a titolo di esempio gli interventi di
embolizzazione di aneurisma cerebrale, aneurisma aortico, la TIPSS,
alcune procedure per patologie epatiche…).
Nel caso della CCSVI
non è prevista l’anestesia generale, ma verra' praticata un'anestesia
locale nel punto del corpo scelto come ingresso all’apparato vascolare
venoso. Successivamente, solo per gli individui particolarmente ansiosi,
a nostro insindacabile giudizio o di quello del collega anestesista
eventualmente contattato, verranno somministrate sostanze sedative
scelte in base alle caratteristiche sintomatologiche evidenziate al
momento.
Quanto tempo bisogna aspettare dopo l'intervento, prima di poter essere dimessi?
Se
il paziente viene operato entro le 12 del giorno stesso potrà essere,
in assenza di complicazioni anche lievi, dimesso nel tardo pomeriggio;
tutti i pazienti operati nel pomeriggio verranno dimessi il giorno
successivo.
In cosa consiste la medicazione compressiva?
La
medicazione compressiva consiste in una o più compresse di garza
arrotolate ad assumere forma cilindrica (tampone)che vengono posizionate
sopra al punto scelto come accesso all’apparato vascolare e assicurate
mediante un bendaggio avvolto strettamente allo scopo di esercitare una
pressione in grado di impedire un sanguinamento.
Quali comportamenti devono essere assunti dopo che la dimissione con medicazione compressiva ancora in sede?
Fino
al mantenimento della medicazione compressiva si consiglia di mantenere
l’arto in posizione estesa ed in particolare senza flessione
all’inguine per non allentare la compressione sulla vena.
Che cosa viene rilasciato al paziente al momento della dimissione?
Il
referto angiografico e il relativo CD delle immagini/sequenze flebo
grafiche e la lettera di dimissione (note sul ricovero, intervento e
terapia postintervento)
Esiste una possibilità di terapia sostitutiva alla seleparina post intervento, con farmaci a somministrazione orale?
Non
prendiamo in considerazione l'uso di altri farmaci se non eparina e
coumadin perché i dati che escono dal nostro studio devono essere
omogenei. L’eccezione sarà possibile solamente di fronte a comprovata
diatesi allergica o a pregressi problemi legati alla specifica sostanza
Come
sono i risultati delle vostre procedure? Avete dati sulla vostra
casistica? (numero di pazienti migliorati, stabili, peggiorati,
percentuale di restenosi, recidiva di malattia, percentuale di stent
utilizzati?)
Non rilasciamo dichiarazioni circa i risultati ad oggi ottenuti per
non farVi incorrere
in pericolosi e grossolani errori di valutazione. Infatti le attuali
considerazioni sull’argomento sarebbero unicamente sensazioni, non
avrebbero alcun significato statistico e pertanto in questa fase
assolutamente fuorvianti.
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Leucoencefalopatia multifocale progressiva
