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28/04/12

Riabilitazione pelvica

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Mancato rilassamento (contrattura) del pavimento pelvico


Il pavimento pelvico è un complesso insieme di muscoli pelvici che hanno la funzione di sostenere gli organi pelvici quali vagina, utero, vescica, ano, retto, evitandone il prolasso, e la funzione di contrastare le pressioni addominali che agiscono su questi organi, per esempio in caso di sternuti, tosse, sollevamento di borse della spesa, ecc. Ogni colpo di tosse per esempio, aumenta la pressione addominale, che spinge contro la vescica Se non ci fosse l'opposizione muscolare del pavimento pelvico, la vescica così schiacciata farebbe fuoriuscire l'urina involontariamente. Essi sono i muscoli che intervengono quando cerchi di trattenere l'urina o le feci (soprattutto se liquide).Inoltre questi muscoli svolgono un ruolo decisivo nel momento espulsivo del parto.

 
Il muscolo del pavimento pelvico per noi più importante è il muscolo elevatore dell'ano, il quale a sua volta è costituito da 3 parti di cui quella che ci interessa è il muscolo pubococcigeo (PC). Esso circonda uretra, vagina ed ano, influenzando anche il detrusore vescicale. E' come se questa fascia muscolare fosse bucata da questi organi che la attraversano.

 
Il PC è' quindi responsabile della buona funzionalità urinaria, sessuale e defecatoria.

 
Spesso non siamo coscienti dell'esistenza di questa muscolatura e non siamo quindi in grado di governarla contraendola o rilassandola in base al bisogno che abbiamo. Senza allenamento e senza controllo, il pavimento pelvico può quindi sviluppare in autonomia un atteggiamento costantemente contratto o eccessivamente rilassato.

 
La stessa postura femminile dettata dall'esigenza estetica di avere una pancia piatta, ci fa contrarre la muscolatura pelvica ed addominale in maniera ormai automatica e quasi inconscia per nascondere la normalissima “ciccia” che un atteggiamento rilassato farebbe inevitabilmente traboccare.

 
Se l'elevatore dell'ano perde la sua capacità di contrarsi (a causa per esempio del parto, o per degenerazione dovuta all'avanzare dell'età, o per indebolimento da mancato allenamento) può dare luogo a incontinenza di urina, di feci e di gas e al prolasso (discesa verso il basso) degli organi da esso sostenuti.

Se al contrario sarà costantemente contratto provocherà sintomi diversi a seconda dell'organo interessato dalla contrattura:

  • sintomi urinari: perdita involontaria di urina, urgenza minzionale, pollachiuria senza infezione, sensazione di mancato svuotamento vescicale, peso vescicale, stenosi da contrattura (seguita da ristagno urinario ed infezioni)
  • sintomi vaginali: dispareunia (dolori ai rappoti sessuali), vulvodinia (dolore in zona vulvare), vaginismo (penetrazione sessuale difficile), anorgasmia (assenza di orgasmo), dolore pelvico
  • sintomi anali e rettali: difficoltà all'evacuazione, incoordinazione delle spinte defecatorie, senso di peso anale, dolore anale (anodinia) e perineale, stipsi.

Come si spiegano questi sintomi?
 
 
Il dolore: la contrazione comprime anche le arteriole che portano sangue ricco di ossigeno ai tessuti; di conseguenza l'ossigeno a disposizione sarà insufficiente. La mancanza di ossigeno provoca la liberazione di sostanze dolorifiche. Quindi avremo: vulvodinia, anodinia, dispareunia, stranguria. L'insieme di questi dolori muscolari viene chiamato mialgia. Il dolore a sua volta è causa di contrazione come meccanismo di difesa verso il dolore stesso. Ciò porterà ad un circolo vizioso di dolore- contrattura- dolore- contrattura. Il dolore provocato dalla cistite è causa stessa di contrattura e la ricorrenza della cistite è conseguenza della contrattura.

La stipsi: il muscolo contratto tenderà a restringere lo sfintere anale, le feci verranno espulse con più difficoltà, stazioneranno più a lungo nell'ampolla rettale e più resteranno lì, più i batteri al loro interno aumenteranno rendendo più probabile la colonizzazione vaginale, uretrale e quindi vescicale. Il dolore conseguente alla difficile espulsione contribuirà ad incrementare la contrattura.

Vaginismo e vulvodinia: il restringimento dell'entrata vaginale può rendere il rapporto così doloroso che la sola penetrazione diventa impossibile. Il forte attrito contro le pareti vulvari e vaginali durante l'atto sessuale, infatti creano infiammazione dolorosa di questi tessuti impedendone i successivi tentativi. Un tessuto infiammato è più facilmente preda degli attacchi batterici di un tessuto normale in quanto perde le sue normali difese. Di conseguenza la vulva e la vagina diventano ottimo ricettacolo di batteri. Più ce ne saranno in questi organi e maggiore sarà la probabilità che risalgano dall'uretra in vescica. La paura del dolore inoltre toglie alla donna eccitazione e ciò si traduce in mancata congestione (afflusso di sangue) in zona genitale. In situazioni normali questo abbondante afflusso di sangue forma attorno alla vagina come una specie cuscinetto, che protegge la vescica ammortizzando gli urti contro la vescica provocati dal rapporto. In mancanza di eccitazione viene meno questa funzione di ammortizzatore dei vasi sanguigni pieni di sangue e la vescica è sottoposta a trauma meccanico da rapporto. L'infiammazione vescicale conseguente sarà ovviamente dolorosa, ma non presenterà batteri.

 
Urgenza minzionale: La contrazione pelvica si riflette anche sul detrusore (il muscolo) vescicale, che si contrae a sua volta diminuendo la sua capienza e non riuscendo più a mandare gli input corretti al cervello. Ciò provocherà la necessità di urinare spesso, poco e urgentemente.

 
Come puoi notare il pavimento pelvico ha notevole influenza diretta ed indiretta sulla cistite ricorrente. Il rilassamento di tale muscolatura è l'obiettivo principale a cui ogni donna sofferente di IVU dovrebbe puntare.

 
La riabilitazione del pavimento pelvico sviluppa la consapevolezza della tua muscolatura pelvica insegnandoti a contrarla e a rilassarla volontariamente attraverso la fisiochinesiterapia pelvi-perineale, gli esercizi di Kegel ed il biofeedback. La riabilitazione inoltre rilassa in modo passivo la muscolatura e diminuisce il dolore attraverso la stimolazione elettrica funzionale (tens), l'educazione alla respirazione diaframmatica e la manipolazione.

Alla diagnosi di contrattura del pavimento pelvico si arriva principalmente attraverso l'esame urodinamico ( che valuta anche la contrazione della muscolatura pelvica durante la minzione) ed escludendo altre cause ostruttive (calcoli, stenosi, tumori, ecc).



RESPIRAZIONE DIAFRAMMATICA

Un ruolo fondamentale per il rilassamento del pavimento pelvico è rivestito dalla respirazione. La vita moderna con i suoi ritmi e lo stress a cui ci sottopone, ci porta a respirare utilizzando solo la parte più alta dei nostri polmoni (respirazione toracica/clavicolare).

 
Il tentativo sopra citato di nascondere l'adiposità addominale incrementa questo tipo di respirazione in quanto contraendo la parte inferiore dell'addome si ostacola l'introduzione di aria nella zona polmonare inferiore, che non ha più spazio per espandersi. Le conseguenze sono: contrazione della muscolatura pelvica, insufficiente apporto di ossigeno, problemi respiratori , cattiva digestione, stitichezza, problematiche ginecologiche (per la connessione diaframma/perineo), ecc.

La respirazione corretta pertanto è quella diaframmatica, cioè la respirazione “bassa”, che utilizza appunto questo muscolo addominale (il diaframma), che separa la zona toracica da quella addominale. Tale respirazione permetterà al polmone di espandersi completamente e ciò produrrà una serie di effetti benefici:

  • i polmoni riceveranno maggiori quantità di aria e quindi di ossigeno, migliorando la circolazione sanguigna e la disponibilità di ossigeno per tutti gli organi
  • il diaframma con il suo innalzamento ed abbassamento continui attuerà una sorta di massaggio intestinale che agevolerà il passaggio intestinale delle feci e la loro espulsione
  • le strette connessioni tra diaframma e perineo faranno sì che il movimento dell'uno si ripercuota su quello dell'altro e ciò aumenterà la tonicità del pavimento pelvico e lo scioglimento delle contratture grazie a questo costante stimolo e massaggio.
 
Per valutare il tipo di respirazione che utilizzi posizionati davanti allo specchio, fai un respiro profondo e osserva ciò che avviene quando inspiri. Se si sollevano le spalle e si gonfia la parte superiore del torace, la tua respirazione è alta. Se le spalle restano ferme e ciò che si gonfia è la pancia, allora stai utilizzando correttamente il diaframma.

 
Un esercizio utile da fare quotidianamente per allenarsi alla respirazione diaframmatica è quello di sdraiarti supina poggiando una mano sul petto ed una sulla pancia, inspira col naso cercando di far sollevare solo la mano poggiata sulla pancia (l'altra ti serve per controllare che il torace non si muova), poi espira con la bocca aperta sgonfiando l'addome.

 
E' possibile che le prime volte avvertirai giramenti di testa. Ciò avviene a causa dell'iperventilazione, cioè arriva troppo ossigeno improvvisamente ed il tuo corpo non è abituato. In questo caso sospendi fino alla scomparsa del sintomo e ricomincia senza forzare troppo la respirazione. Pochi minuti al giorno sono sufficienti, ma sforzati durante la giornata di utilizzare questa respirazione sia che tu sia in piedi, sia che sia seduta o stia correndo. All'inizio dovrai sforzarti e faticherai anche solo a ricordarti di farlo, ma col tempo diventerà automatico respirare col diaframma.

E soprattutto fregatene degli stupidi canoni estetici del ventre piatto! Meglio Venere di Botticelli, che martire di urologo!


FISIOCHINESITERAPIA

 
Lo scopo principale è quello di renderti cosciente dell'esistenza della muscolatura del pavimento pelvico e farti scoprire che si può rilassare e contrarre volontariamente. Successivamente alla presa di coscienza si inizia l'allenamento con l' esecuzione di esercizi di contrazione e rilassamento escludendo l'interferenza dei muscoli accessori quali quelli glutei, addominali, il diaframma e gli adduttori (all'interno della coscia). Più il muscolo è allenato a questi esercizi e più riuscirai a controllarlo rilassandolo quando lo senti contratto e contraendolo solo quando è necessario. La ripresa dell'attività del muscolo e la liberazione dalla contrazione consentiranno un miglior afflusso di sangue e di ossigeno sia allo stesso muscolo, che agli organi da esso circondati (ano, vagina, uretra).

 
Gli esercizi proposti riprendono a grandi linee quelli ideati da Kegel, descritti nel capitolo successivo.

 
Le sedute durano circa un'ora ed un ciclo è composto da 12/14 sedute 2 volte la settimana. Si può proseguire con un nuovo ciclo se i risultati ottenuti nel precedente non sono stati sufficienti. Durante la seduta di chinesiterapia vengono effettuate, se ritenute necessarie, la elettrostimolazione ed il biofeedback.

Perchè la riabilitazione sia efficace, sono fondamentali l'impegno, la collaborazione e la costanza di chi vi è sottoposto. A domicilio infatti dovrai ripetere gli esercizi insegnati durante le sedute ed una volta terminata la terapia dovrai continuare a tenerti “allenata” con gli esercizi imparati, per consentire il mantenimento del rilassamento ottenuto.



ESERCIZI DI KEGEL

 
Il Dr. Kegel, ginecologo americano ideò una serie di esercizi atti a rinforzare il muscolo pubo-coccigeo e di conseguenza a rilassarlo. I suoi esercizi sono famosissimi ed effettuati a domicilio da tantissime donne. Essi rispecchiano parte di ciò che viene effettuato in una seduta di chinesiterapia. La corretta e costante effettuazione migliora la funzionalità del pavimento pelvico, i problemi di contrattura muscolare, i disturbi di incontinenza, di stipsi ed aumenta il piacere sessuale sia proprio che del partner.

Ecco alcuni esempi di esercizi di kegel:

  • contrai il PC per 10 secondi e rilassalo per 30. Ripeti più volte.
  • Contrai lentamente come se il muscolo si stesse gradualmente chiudendo verso l'interno e poi sempre lentamente rilascia come se il muscolo si stesse protendendo verso l'esterno.
  • Alterna velocemente e ritmicamente contrazioni a rilassamenti
 
Ovviamente per poter effettuare questi esercizi dovrai avere coscienza di quale sia il muscolo da contrarre, altrimenti la contrazione di muscoli sbagliati (addominali, glutei, diaframmatici e adduttori) peggiorerà ulteriormente la situazione. 2 donne su 3 hanno difficoltà a capire cosa contrarre.

 
Un metodo per capirlo è quello di interrompere il flusso urinario durante la minzione. Per farlo è necessario contrarre proprio il muscolo PC. In questo modo riuscirai a capire quale parte dovrai usare per effettuare gli esercizi di Kegel. Questa manovra va effettuata esclusivamente per individuare qual'è il muscolo coinvolto. Se riesci ad individuarlo semplicemente simulando l'interruzione della minzione è ancora meglio.

 
Un altro metodo è quello di inserire un dito in vagina e contrarre la muscolatura attorno a questo dito. Se senti la pressione aumentare attorno al tuo dito, avrai individuato il PC.

 
Ancora ti puoi guardare allo specchio, posizionandolo di fronte all'ingresso vaginale. Contraendo il PC dovresti vederne il movimento: la vulva si sposta in su e in giù.

 
Con una mano una volta sull'addome, una volta sui glutei ed una volta sull'interno coscia, assicurati che i muscoli qui presenti non si contraggano mentre contrai il PC.

Gli esercizi di Kegel vanno ripetuti almeno 20 minuti al giorno, ma non c'è un limite superiore. Più ci si esercita e maggiori saranno i benefici. Puoi farli ovunque ed in qualsiasi momento della giornata (nessuno si accorgerà di questa tua attività!): in autobus, mentre fai la spesa, dal parrucchiere, mentre guardi la tv, mentre guidi, durante il rapporto sessuale (con maggior soddisfazione per entrambi!). Già dopo 3 settimane di esercitazione costante noterai i primi cambiamenti.



BIOFEEDBACK

 
In caso non riuscissi a localizzare il muscolo da contrarre, ti potrà venire in aiuto il biofeedback trans vaginale.

 
Il biofeed back fa parte delle attività svolte durante le sedute di chinesiterapia.

Ecco come si svolge.

Verrà introdotta in vagina una sonda di dimensione variabile in base alle difficoltà di introduzione. Questa sonda rileva la pressione esercitata dai muscoli pelvici e trasforma questa informazione in immagine lineare visibile su un monitor. Questa linea, che viene visualizzata si alza quando la muscolatura si contrae e si abbassa quando invece si rilassa. Inizialmente comincerai a prendere confidenza con l'apparecchiatura e con la tua capacità di contrarre e di rilassare osservando sul monitor come il cursore va su e giù in corrispondenza alle tue azioni muscolari. Poi comincerai a ripetere delle linee precise che appariranno sul monitor. Questi alcuni esempi:

________________________________(linea base corrispondente al totale rilassamento)

________/\______/\_______/\_______(innervazione graduale e graduale rilassamento)

_____|\_______|\_______|\______(innervazione totale e immediata e grad. rilass.)

_____|-|_____|------|_____|---|___(innervaz. totale mantenuta per più secondi e

rilassam. totale e immediato).

 
All'inizio sembrerà molto difficile anche solo mantenere la linea orizzontale corrispondente al totale rilassamento e da questo capirai quanto è forte la tua tendenza alla contrazione muscolare.

Poi imparerai a mantenere piatta questa linea rilassando muscoli che neanche pensavi di avere. Infine riuscirai a mantenere i muscoli rilassati anche senza il controllo visivo del monitor. La linea più difficile da seguire per me era quella mista in cui si alternavano torri merlate a triangoli equilateri e retti. Ma alla fine delle sedute ero così cosciente di tutti i più piccoli muscoli pelvici, così allenata a contrarli e rilassarli quando, quanto e quali volevo, che sarei stata in grado di  disegnare sul monitor persino la mia firma!!



STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE

 
Laddove non si riesca ad avere la percezione del muscolo PC e quindi non si riesca ad esercitarlo volontariamente, interviene l'elettrostimolazione passiva. Essa può essere comunque di supporto alla chinesiterapia e può avere effetti antalgici (calma il dolore).

 
Viene effettuata applicando una serie di elettrodi a livello del clitoride, delle piccole labbra, della vagina o dell'ano (in base ai disturbi accusati). Questi elettrodi stimolano la contrazione della muscolatura pelvica e contemporaneamente stimolano il nervo pudendo (il nervo che manda a questi muscoli il segnale di contrarsi e di rilassarsi).

 
Arriverà in queste zone l'impulso elettrico che puoi percepire come una leggerissima scossa o come dolore puntorio. Dovrai aumentare il voltaggio fino a che senti bene questa scossa, ma senza che ti dia dolore. In seguito aumenti la potenza man mano che ti abitui a quel voltaggio e questo fa sì che la tua soglia del dolore aumenti gradualmente e con essa la capacità contrattile del muscolo. I voltaggi raggiunti ed i risultati ottenuti vanno riportati in un apposito diario quotidiano.

Io dovevo fare questi esercizi 20 minuti al mattino e 20 alla sera per 2 settimane. All'ospedale mi avevano dato l'apparecchio per poterli effettuare a casa.



MANIPOLAZIONE

 
E' una delle tecniche utilizzate in osteopatia. Questa disciplina in estrema sintesi cerca di riportare l'equilibrio psico-fisico-sociale agendo sull'apparato muscolo-scheletrico, sede dei blocchi che provocano la malattia. Questi blocchi a livello di ossa e di muscoli impediscono il normale afflusso di sangue ed ossigeno, il normale movimento dell' organo, il normale scorrere dei fluidi che in esso passano.

 
Attraverso l'uso di varie tecniche e prendendo in considerazione anche l'influenza dell'ambiente esterno e l'aspetto psicologico del Paziente, l'osteopata cerca di riportare l'organo compromesso in uno stato di equilibrio non solo con se stesso, ma con l'intero corpo.

Con la manipolazione l'osteopata agisce sui muscoli e sui visceri , nel nostro caso la vescica, l'uretra, l'utero, la vagina, utilizzando le sue mani. Avverte col tatto le tensioni, che limitano il libero movimento di questi organi pelvici, scioglie la contrattura rilevata, rinforza la muscolatura contrapposta a quella contratta, riduce gli spasmi dovuti al trauma infiammatorio o dolorifico subìto, riporta nella sede originaria gli eventuali spostamenti (di solito abbassamenti) della vescica o di organi adiacenti, libera i vasi sanguigni compressi dalla muscolatura contratta o dall'organo fuori sede permettendo un miglior afflusso di sangue ed ossigeno, libera i nervi compressi diminuendo il dolore che questo schiacciamento comporta, separa le aderenze dovute alle cicatrici, che alterano la funzionalità dell'organo.

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