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14/06/12

Problemi Sessuali legati alla Mielite trasversa

tratto da: http://www.myelitis.org/local/it/Sessuali.htmProblemi Sessuali legati alla Mielite trasversa
Joanne Lynn, MD and Leslie Moore, RN


Le seguenti informazioni sono fornite allo scopo di rispondere genericamente a domande inerenti alla Mielite trasversa e non intendono essere in alcun modo raccomandazioni mediche formulate specificatamente per singoli pazienti. Le informazioni sono basate sui dati forniti dalle domande brevi e né si avvalgono o tengono in considerazione di una storia clinica o di una visita medica. Ogni decisione riguardante diagnosi o trattamento dovrà essere fatta previo il consulto del medico personale.


D. Qualora un individuo abbia un ritorno delle funzioni urinarie e intestinali è possibile che ciò possa essere un segno di un eventuale ripristino delle funzioni sessuali? Quali sono le cause delle disfunzioni sessuali che conseguono al danneggiamento del midollo spinale? Il trattamento delle funzioni sessuali può essere discusso con il neurologo del paziente?

Questa domanda fa emergere un importante argomento come la sessualità negli affetti da Mielite trasversa ( di seguito indicate per brevità TM). La funzione sessuale, indipendentemente dalla presenza o meno di un danneggiamento del cordone midollare spinale, è un argomento molto complicato e una sfaccettatura della vita di molti uomini e donne.  Buona parte del contenuto di questo articolo, proviene da scritti e studi di persone con disfunzioni sessuali causate dalla Sclerosi Multipla ( di seguito indicata per brevità MS). La letteratura sul meccanismo e le ramificazioni psicologiche delle disfunzioni sessuali negli affetti da MS (di cui soffrono anche coloro con danneggiamenti del cordone spinale), è molto vasta.  Per un maggior dettaglio delle informazioni, le persone con TM possono far riferimento ad alcune delle referenze bibliografiche sulla MS elencate al termine del presente articolo.

L’erezione può avvenire per mezzo di uno stimolo psicogenico (come ad esempio uno stimolo visivo o una fantasia). In tal caso, gli impulsi nervosi viaggiano nel sistema nervoso autonomico dal cervello, attraverso il cordone spinale, alla zona toracica inferiore e ai livelli lombari superiori. Gli impulsi nervosi, allora lasciano il cordone spinale per giungere attraverso i vasi tubolari che portano il sangue al pene, provocando una congestione vascolare negli uomini e una congestione e una lubrificazione vaginale nelle donne. Trattasi della fase di eccitamento. Nell’erezione c’è anche una componente di riflesso che non richiede l’invio da parte del cervello di alcun segnale. La stimolazione locale dei genitali o anche uno stimolo come una vescica piena può portare all’attivazione di un arco riflesso che interessa la parte inferiore del cordone spinale (regione sacrale) e produce l’erezione. Ovviamente, la transectomia completa del cordone spinale può prevenire la trasmissione al cordone inferiore, degli impulsi autonomici provenienti dal cervello. Nelle malattie infiammatorie come la MS o la TM, il danneggiamento del cordone spinale è spesso parziale e può interferire con quelle vie discendenti o con quei nervi ascendenti che portano l’informazione sensoriale dalla zona dei genitali a vari gradi. La funzione intestinale e urinaria sono anch’esse mediate attraverso il cordone spinale e il miglioramento di questa funzione potrebbe (o anche non potrebbe) essere associarsi a un miglioramento della funzione sessuale; è questo un segno sperato.

I medici specializzati suddividono le disfunzioni sessuali in diverse categorie: disfunzioni primarie, secondarie e terziarie. La disfunzione sessuale primaria è una alterazione dei sentimenti e della reazione sessuale direttamente correlata alla lesione neurologica spinale. Ciò comprende la diminuzione della libido, la riduzione o l’estraneità o la spiacevolezza della sensazione dei genitali, una diminuzione della lubrificazione vaginale, difficoltà nel raggiungimento o nel mantenimento dell’erezione, ridotta forza di eiaculazione o abilità di eiaculazione, e diminuzione della risposta orgasmica. Le disfunzioni sessuali secondarie sono una conseguenza dei vari sintomi probabilmente causati dalla TM, come l’affaticamento, la spasticità (aumento del tono muscolare), problemi all’intestino e alla vescica, dolore. La disfunzione sessuale terziaria è usata per descrivere gli effetti causati dalla risposta psicologica agli effetti della TM.

Le Disfunzioni Sessuali Primarie

La diminuzione della libido è un problema difficoltoso che può essere stressante sia per la persona con TM che per il suo o la sua patner. Spesso I cambiamenti della libido sono causati da mutamenti dello stato emozionale che avvengono come risposta alla malattia e forse anche dalla diminuzione di indipendenza in caso di grave inabilità. Una consulenza individuale o di coppia è in genere molto utile e permette di esplorare I sentimenti e migliorare la comunicazione. Uno sforzo dovrebbe essere fatto per determinare la presenza di una componente depressiva nascosta e in tal caso la maniera corretta per una gestione di quest’ultima.

La valutazione delle disfunzioni sessuali maschili

La fase iniziale di valutazione delle disfunzioni sessuali maschili implica una significativa consultazione specialistica sessuale. Possono essere utili degli esami per la valutazione della funzionalità di erezione. Gli urologi possono valutare, attraverso l’esame Eco Doppler, la pressione sanguigna arteriosa del pene e monitorare le erezioni notturne. Sono disponibili diverse terapie per aumentare l’erezione del pene. La più nuova è la somministrazione per via orale del sidenafil citrato (nome commerciale Viagra). Studi sulla popolazione dei lesionati spinali hanno mostrato che la maggioranza dei pazienti perviene ad un risultato positivo, quando la somministrazione del sidenafil avviene in combinazione con una stimolazione vibrante. Il sidenafil da 50 a 100mg è somministrato un’ora prima del rapporto sessuale e conferisce una migliore erezione allorquando è associata, ad una stimolazione psicologica e/o tattile. Il suddetto dosaggio del farmaco comporta alcuni effetti collaterali conosciuti che, comprendono la congestione nasale, mal di testa, vampate e bruciori di stomaco e si manifestano approssimativamente con un tasso che va dal 6 all’8% dei pazienti. Inoltre, questo farmaco non deve mai essere preso in combinazione con i nitrati che sono farmaci usati per la dilatazione dei vasi sanguigni e comporta un alto rischio di infarto o di altri problemi cardiaci inclusa la morte in quei pazienti affetti da preesistenti patologie cardiache. La stimolazione vibratoria può essere usata per aumentare l’erezione e migliorare gli stimoli che favoriscono l’orgasmo. I dispositivi per l’erezione ex vacuo sono stati usati con successo sui mielolesi e nei pazienti affetti da MS. Essi consistono in un cilindro di plastica che è posizionato sul pene. Attraverso una pompa l’aria è espulsa dal tubo, creando un vuoto che attira il sangue nel pene (non ha detto qualcuno la natura detesta il vuoto?). Un anello costrittivo è successivamente applicato alla base del pene al fine di prevenire il ritorno del sangue al cuore e aiutando il mantenimento dell’erezione. Alcuni uomini trovano questo metodo scomodo o doloroso o riferiscono che il loro pene è freddo. Altri lo considerano poco naturale. Il metodo in questione, richiede anche una discreta manualità. Nonostante ciò, altri usano questo metodo relativamente economico con buoni risultati.

Un altro metodo per il miglioramento dell’erezione è l’impiego di medicazioni vaso attive che esercitano un effetto sul calibro dei vasi sanguigni del pene. Un esempio di medicazione vaso attiva è la Prostaglandina E1, la quale può essere introdotta come una supposta nell’apertura dell’uretra del pene. Altre medicazioni come la Prostaglandina E1 e la papaverina in fiale possono essere iniettate direttamentamente attraverso piccole ed indolori punture sul pene. Ovviamente, è necessario superare le naturali paure al riguardo ma molti uomini e/o patner hanno imparato un buon uso di questa tecnica che ha un’alta percentuale di successo. Le complicazioni includono il priaprismo che è l’erezione dolorosa persistente del pene comportante il rischio di un danneggiamento del pene stesso. Questa complicazione avviene approssimativamente con un tasso percentuale di ricorrenza che va dallo 0.8 all’1.5% delle volte e richiede l’intervento urgente dell’urologo. L’uso prolungato dei trattamenti illustrati, può in un piccolo numero di soggetti (0.5%), provocare la fibrosi o cicatrici ai tessuti del pene.

Un’altra opzione di trattamento delle disfunzioni neurogeniche del pene causate dalla TM è l’uso di protesi del pene o impianti. Sono in commercio diverse tipologie di protesi anche quelle gonfiabili e semirigide. Il loro uso comporta problemi igienici in quanto possono divenire infette come molti impianti esterni (per esempio le articolazioni artificiali) ad un tasso che va dal 1.2 al 1.8%. Almeno uno studio ha mostrato che gli uomini che scelgono questo metodo, fanno sesso più frequentemente e con una soddisfazione personale e del patner maggiore rispetto a quegli uomini che hanno scelto la terapia dei farmaci iniettabili.

La valutazione delle disfunzioni sessuali femminili

La diminuzione delle sensazioni a livello genitale è il problema maggiormente rilevante nelle disfunzioni sessuali causate dalla TM. Generalmente questa è la causa delle disfunzioni sessuali femminili e esiste una disponibilità minore di aggeggi attraenti o trattamenti, rispetto a quelli disponibili per le disfunzioni maschili. I trattamenti per una diminuita sensazione dei genitali, spesso richiedono l’esplorazione di diverse tipologie di stimoli dell’area dei genitali e esercizi finalizzati all’apprendimento di una gamma più ampia di piaceri sessuali escludendo l’area dei genitali. Può essere utile, ricorrere maggiormente alla pratica della stimolazione orale del clitoride. Anche l’uso di un vibratore, che può essere acquistato in un negozio di forniture mediche, può aumentare la sensazione dei genitali e migliorare la capacità di raggiungimento dell’orgasmo. Esistono diversi tipi di vibratori e alcuni dildi indossabili (strap-on) che permettono una stimulazione del clitoride senza interferire con il rapporto sessuale. La stimolazione di altre zone eterogenee, come il seno, le labbra, il collo, le orecchie, ecc. può essere utile per intensificare l’eccitamento e il piacere e aumentare le probabilità di raggiungimento dell’orgasmo. L’incremento della stimolazione dei capezzoli può favorire la lubrificazione vaginale e l’aumento delle contrazioni uterine migliorando la capacità di raggiungimento dell’orgasmo. Un metodo usato nel consulto sessuale consiste nel richiedere alla coppia di redigere una mappa personale delle proprie zone erogene escludendo i genitali. Ciò implica che una collaborazione reciproca dei due patner che dovranno dedicare del tempo alla ricerca di nuovi modi per procurare un piacere sessuale reciproco. Spesso è di beneficio incrementare la stimolazione non erotica come ad esempio tenersi reciprocamente le mani, accarezzare la schiena, ecc. Anche rispolverare gesti romantici come regali floreali, abbracci, ecc. può aiutare a stimolare la libido.

La diminuzione della lubrificazione vaginale sebbene sia praticata la stimolazione sessuale, può essere causata dalla lesione spinale e può contribuire a provocare dolore durante un rapporto sessuale. Sono disponibili sul mercato lubrificanti solubili in acqua come il Replens che risolvono la diminuzione della lubrificazione vaginale. Può essere usato anche un lubrificante gelatinoso a base di acqua tipo il K-Y jelly. E’ sconsigliabile l’utilizzo della vasellina sia perché non è solubile in acqua e sia perché può provocare infezioni del tratto urinario. Inoltre, le donne devono essere vigili in quanto la lubrificaione vaginale può diminuire in reazione alla diminuzione del livello di estrogeni che avviene nel periodo di menopausa e al possibile assottigliamento dei tessuti vaginali. In particolare, durante la menopausa, può essere utile una terapia ormonale sostitutiva (HRT) in quanto può regredire i cambiamenti tipici dovuti all’età.

Alcune terapie sessuali raccomandate sono gli esercizi Kegel i quali hanno lo scopo di rinforzare ed incrementare la recettività di risposta dei muscoli pubococcigei posti sulla superficie pelvica. Le contrazioni di questo muscolo avvengono durante l’orgasmo femminile. L’esercizio di Kegel si esegue alternando consecutivamente una contrazione ad un rilassamento del muscolo (il quale può essere identificato come quel muscolo che ferma o riprende il flusso dell’urina.

Le disfunzioni sessuali secondarie

Molte persone affette da TM considerano la propria vita sessuale ostacolata da altri sintomi correlati alla lesione spinale. Ad esempio se una donna o un uomo ha difficoltà a rilassarsi, il problema di una possibile incontinenza urinaria o fecale e la reazione a una tale eventualità da parte del patner, costituisce sempre motivo di preoccupazione. Per ovviare al problema possono essere messi in atto dei piccoli accorgimenti che aiutano a stabile un buon regime intestinale diminuendo così la possibilità d’imbarazzo. Un programma intestinale può essere seguito scegliendo per il movimento intestinale, una specifica ora della giornata, in genere dopo i pasti. Aumentare l’assunzione di fibre per incrementare la morbidezza delle feci. In caso di problemi intestinali persistenti, un programma che include la somministrazione di farmaci in supposte, può essere necessario. Relativamente ai problemi urinari, questi ultimi possono essere ovviati da alcuni soggetti, semplicemente ricordandosi di svuotare la vescica prima di un’attività sessuale; per altri soggetti invece, sarà necessario al fine avere la certezza dell’avvenuto svuotamento della vescica,  l’auto cateterizzazione.

Per molti uomini anche l’affaticamento può costituire un ostacolo; a questo scopo è utile pianificare l’attività sessuale in quelle ore durante le quali si ritiene avere maggiore energia. Ovviamente, un doloroso spasmo delle gambe spinge ad astenersi dall’avere un’attività sessuale, ma il fastidio può essere mitigato dalla somministrazione di farmaci appropriati o da un esercizio di allungamento gentile durante il preludio sessuale allo scopo di ridurre la spasticità. Alcuni soggetti con TM sviluppano una sensazione dolorosa agli arti inferiori o alla zona dei genitali (come pizzicori, bruciori, dolore simile all’accoltellamento, soffocamento) che interferisce negativamente sulla funzione sessuale. A volte basta semplicemente un massaggio da parte della persona amata può provocare dolore invece di piacere. In tal caso possono essere provate vari farmaci che diminuiscono la sensazione dolorosa, propriamente denominata disestesia, ad esempio: l’Amitriptyline (Elavil), la Gabapentina (Neurontin), e la carbamazepina (Tegretol). E’ questa un’altra situazione nella quale può essere utile per la coppia, stilare insieme una mappa con l’indicazione delle zone dolorose e delle zone di piacere.

La sperimentazione di diverse posture e posizioni sessuali può anche aiutare a mitigare i problemi associati alla fatica, alla spasticità o alla disestesia dolorosa.

Le disfunzioni sessuali terziarie

Le disfunzioni sessuali terziarie costituiscono un campo complicato per il quale la risposta psicologica alla TM può ostacolare la funzione sessuale. La debolezza o altre disfunzioni possono apportare dei cambiamenti nell’autostima e nell’immagine di se stessi che influiscono sulle prestazioni sessuali. Sia il soggetto affetto da una disfunzione neurologica che il relativo patner, possono percepire che la disabilità rende la persona con TM meno attraente o meno mascolina o femminile. Per quei patner che ripongono una maggiore considerazione al vestirsi, al muoversi, al lavarsi, al cateterismo urinario, etc. potrebbero incontrare difficoltà nel cambiare il proprio ruolo da assistente del malato a amante. Frustrazione, risentimento e paura di lasciarsi andare potrebbero essere emozioni non espresse che impediscono una libera espressione dell’amore e della sessualità. Una comunicazione aperta tra i due patner e la psicoterapia costituiscono i modi migliori per gestire e risolvere questo tipo di problemi.

Forse la cosa più importante è che la coppia approcci la sessualità e il desiderio di provare cose nuove con una mente aperta. Alcune persone con lesioni spinali pensano tra le righe: “ Se non posso fare sesso, come prima, è meglio lasciar perdere del tutto!”. I sessuologi terapisti ricordano che la nostra società tende a vedere il sesso come un’attività orientata alla ricerca di una meta che culmina con l’orgasmo. Quanto detto, costituisce naturalmente una meta per quale vale la pena intraprendere una ricerca, ma è maggiormente utile fare una rifocalizzazione su una più ampia gamma di attività sessuali allo scopo di conseguire un benessere psicologico e generale. Il desiderio di provare nuovi approcci alla stimolazione romantica e sessuale apre le porte ad una dimostrazione positiva di affetto e sessualità da cui consegue un beneficio che va al di là della camera da letto.

E’ assolutamente pertinente discutere l’argomento sesso dopo una lesione al cordone midollare spinale. In verità, malgrado ciò, sono pochi I neurologi che hanno ricevuto una sorta di istruzione formale sulla funzione sessuale. Pertanto, perdonate la loro inesperienza o la loro impossibilità nel dirvi molto al riguardo, ma provate a discutere e risolvere con loro tali problematiche. E’ possibile trovare aiuto da personale medico diverso dai neurologi, come paramedici, urologi, terapisti sessuologi, psichiatri, i quali si prendono cura specialmente nei grandi centri ospedalieri anche universitari o nei centri di riabilitazione, di pazienti affetti da lesione del midollo spinale o da sclerosi multipla. La Società Nazionale Americana sulla Sclerosi Multipla (National Multiple Sclerosis Society 1-800-FIGHT MS) dispone di una letteratura sulle disfunzioni sessuali e la Sclerosi Multipla applicabile anche alla Mielite trasversa.

Bibliografia

Derry F, Gardner BP, Glass C et al. Sildenafil (Viagra): a double blind, placebo controlled single dose two way cross-over study in men with erectile dysfunction caused by traumatic spinal cord injury (abstract). J Urol 1997; 154:181.

Ducharme SH and Gill KM. Sexuality after Spinal Cord Injury: Answers to Your Questions . Paul W. Brookes Publishing Co. Baltimore. 1997.

Foley FW and Werner MA. Sexuality in Kalb RC. Multiple Sclerosis - The Questions You Have, The Answers You Need . Demos Vermande, New York, 1996: pp. 223-247. (This is an excellent chapter on sexuality in MS. It is set up as common questions followed by detailed answers. Highly recommended).
Geiger RC. Neurophysiology of Sexual Response in Spinal Cord Injury. Sexuality and Disability. Vol 2 (4). Winter 1979.

Kalb RC and LaRocca NG. Sexuality and Family Planning in Halper J, Holland N. Comprehensive Nursing Care in Multiple Sclerosis. Demos Vermande. New York, 1997: pp. 109-125.

Kaplan HS. The Illustrated Manual of Sex Therapy (2nd edition). New York: Brunner Mazel Publishers, 1987.

Neistadt ME, Freda M. Choices: A Guide to Sex Counseling with Physically Disabled Adults . Malabar, FL: Robert E. Krieger Publishing, 1987.

The Foley and Werner chapter in the Kalb book also lists several catalogue sources for sexually oriented materials not specifically targeted towards people with TM, but potentially helpful:

Eve's Garden International , Ltd. 1-800-848-3837.
Good Vibrations, Inc. 1-800-289-8423.
Lawrence Research 1-800-242-2823.


La Dott.ssa  Joanne Lynn è Assistente Professore di Neurologia all’Università dell’ Ohio. Attualmente fa parte dello staff del Centro di Sclerosi Multipla presso la struttura universitaria ed è interessata in particolar modo alla ricerca clinica nel campo della Sclerosi Multipla MS. La Dott.ssa Lynn presta servizio per il Centro Informativo di Supporto dell’Associazione per la Mielite trasversa (TMA).
Leslie Moore, RN si è laureato all’Università dello Stato dell’Ohio nel 1986. Ha lavorato nel Reparto di Neuroterapia intensiva per sette anni e per mezzo la sua esperienza lavorativa diretta con malati affetti da lesioni midollari spinali, ha stimolato il suo interesse nelle correlate problematiche intestinali, urinarie e sessuali. In seguito, ha lavorato per due anni nel Dipartimento di Radiologia Interventistica. Con lo scopo di ampliare le sue conoscenze nel campo dell’educazione dei pazienti, ha assunto una posizione lavorativa presso il Centro di Sclerosi Multipla dello stato dell’Ohio e come membro esperto del Programma di Supporto tra Pari (meglio conosciuto come Peer Support Programme) sponsorizzato dalla farmaceutica Berlex. Lesile si è quindi trasferita nel Wisconsin dove ha continuato ad essere un membro del Programma di Supporto tra pari e lavora per l’Unità di Terapia Intensiva della zona.

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