da Stefano Balbo Disposizioni Relative alla erogazione di farmaci cannabinoidi in Veneto 18/09/2012 - R e l a z i o n e:

DISPOSIZIONI RELATIVE ALLA EROGAZIONE DEI  MEDICINALI E DEI PREPARATI GALENICI MAGISTRALI A BASE DI CANNABINOIDI PER FINALITÀ TERAPEUTICHE

R e l a z i o n e:

            Il Ministero della salute, con decreto del 18 aprile 2007 ha aggiornato le tabelle delle sostanze stupefacenti e psicotrope, ed ha posto nella Tabella II delle sostanze stupefacenti dotate di proprietà terapeutiche, alla sezione B, alcuni cannabinoidi derivati naturali o di sintesi della Cannabis. Ciò rende possibile prescrivere ed utilizzare questi principi attivi, quindi mette nella disponibilità un ulteriore strumento terapeutico per la cura palliativa del dolore o per altre applicazioni terapeutiche in molte forme di disabilità fisica e mentale a discrezione del medico, dietro presentazione di ricetta medica, da rinnovarsi di volta in volta nel caso di preparazioni magistrali. Non essendo infatti a tutt’oggi disponibili in commercio nel nostro Paese farmaci e specialità medicinali a base di cannabinoidi di produzione nazionale o comunque dotati di Autorizzazione all’immissione in commercio per l’Italia, ma solo preparazioni galeniche magistrali, l' unica normativa nazionale di riferimento per tali farmaci è il decreto ministeriale 11 febbraio 1997, relativo all’importazione di farmaci esteri direttamente dal produttore da parte delle farmacie del servizio sanitario pubblico, per utilizzo in ambito ospedaliero ed extra-ospedaliero.
            Con il riconoscimento e la regolamentazione dell’accesso ai derivati medicinali della pianta di cannabis e degli analoghi sintetici, avvenuta nel nostro Paese solo in questi ultimi anni, lo scenario è mutato e la fruizione della terapia è formalmente un dato acquisito, ma è divenuta necessaria una legge regionale applicativa delle norme quadro nazionali, al fine di poter evitare in futuro le attuali confusioni ed equivoci, causa illegittima di grave ed ingiustificato danno ai malati. Il pdl è pertanto un protocollo attuativo delle norme già pienamente in vigore a livello nazionale, si limita a riunirle ed integrarle in un unico testo per il loro razionale utilizzo a livello regionale, al fine di evitare perdite di tempo gravemente nocive per il malato.
            Oltre alla terapia palliativa del dolore ed all’utilizzo in neurologia ed oncologia, o come lenitivo degli effetti collaterali delle chemio e radio-terapie, molte sono le patologie ed i disturbi d’interesse per medici e pazienti, non solo il glaucoma, ma l’epilessia, molte altre patologie neurologiche, alcune patologie psichiatriche, lo stress post-traumatico, l’emicrania, la depressione, traumi cerebrali / ictus, malattie infiammatorie croniche intestinali quali morbo di Crohn e colite ulcerosa, l’astenia, l’anoressia ed il vomito anche gravi, la sindrome bipolare e quella di Tourette, la spasticità muscolare, il prurito irrefrenabile, l’artrite reumatoide e altre malattie infiammatorie / autoimmuni croniche, l’asma bronchiale, malattie neurodegenerative quali morbo di Alzheimer, còrea di Huntington e morbo di Parkinson, patologie cardiovascolari, sindromi da astinenza nelle dipendenze da sostanze e la sindrome di immunodeficienza acquisita (Aids), nella quale solo raramente si hanno dolori neuropatici ma spesso si osserva grave deperimento organico ed inappetenza.
            In letteratura si trova una vasta documentazione dell’uso terapeutico della cannabis. La difficoltà per i medici di utilizzo sicuro per finalità terapeutiche dei principi attivi, contenuti nella pianta in concentrazioni variabili, è stata da qualche anno superata dalla produzione e commercializzazione secondo standard europei di Cannabis flos naturale sterilizzata ed in contenuto standardizzato e titolato di principi attivi cannabinoidi. Oltre alla crescente mole di studi scientifici che scoprono ed approfondiscono le singole proprietà terapeutiche dei cannabinoidi nelle varie forme, combinazioni e modalità di assunzione per le varie patologie, le esperienze cliniche internazionali dello scorso decennio e le testimonianze dei pazienti hanno mostrato per i cannabinoidi una apprezzabile efficacia nel trattamento di particolari sintomi, associata ad una minore incidenza di effetti collaterali di rilievo rispetto a molti dei farmaci di comune impiego. Scontata l’utilità di tali terapie, va considerato che la volontà di non dipendere più dalle importazioni per la cannabis medicinale in un prossimo futuro è stata espressa dal Senato con l’approvazione dell' ordine del giorno sulle “terapie del dolore e cure palliative” attualmente in vigore, con il quale si impegnava il Governo a verificare in tempi brevi la fattibilità di una convenzione con il Centro di ricerca per le colture industriali di Rovigo e lo Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze, per la produzione o lavorazione di Cannabis medicinale coltivata in Italia ai fini della fornitura al servizio sanitario pubblico. Con questo pdl si propone all’articolo 6 di stipulare una convenzione a livello locale con il Centro di Rovigo, lo stesso Stabilimento di Firenze o con uno dotato delle medesime autorizzazioni alla produzione di principi attivi stupefacenti a fini medici, da individuarsi nella nostra regione. Tale accordo consentirà ai malati ed al servizio pubblico della nostra regione di non dipendere esclusivamente dalle importazioni per l’approvvigionamento della cannabis medicinale, di razionalizzare le spese che possono in questo modo, essere drasticamente ridotte e soprattutto di ridurre i tempi di attesa che i malati non dovranno più sopportare.
            In Italia il farmaco può essere prescritto ed ottenuto su esclusiva responsabilità del medico richiedente, potenzialmente per qualunque patologia o sintomo senza limitazioni. Anche la eventuale scelta di fare una prescrizione off-label è riconosciuta come di esclusiva competenza del medico prescrittore, come avviene per tutti gli altri farmaci.
            Nel frattempo, la collocazione in Tabella II sezione B consente l’importazione di tali medicinali, come per gli altri stupefacenti e psicotropi iscritti nella sezione B della Tabella II, in caso di carenza sul mercato italiano come nella situazione attuale, secondo le modalità di cui al già citato DM 11 febbraio 1997, che richiede al medico una dichiarazione sulla inadeguatezza delle alternative terapeutiche disponibili per trattare il paziente che sta seguendo, ed alle modalità di cui alla circolare ministeriale N.D.G.F.D.M./VIII/C.1.b.a/33499 del 3 ottobre 2006.
L’inserimento in Tabella II B consente inoltre la reperibilità delle sostanze in oggetto tramite distributore-grossista autorizzato dal Ministero della salute, con magazzino sul suolo nazionale per la fornitura alle farmacie dotate di laboratorio galenico, comprese quelle ospedaliere. Tali sostanze sono da utilizzarsi per le preparazioni magistrali o ospedaliere. In questo caso la carenza di valide alternative terapeutiche e l' autorizzazione dell’Ufficio centrale stupefacenti non sono requisiti necessari.
            Va chiarito che la carenza di adeguata e percorribile alternativa terapeutica, come già scritto a proposito della prescrizione off-label, è una valutazione che spetta esclusivamente al medico per quel determinato singolo paziente, il quale è partecipe della sua decisione, sono scelte terapeutiche effettuate caso per caso e non un teorico standard predefinito ed immutabile.
            Nel caso di farmaci esteri e quindi importati per tramite delle farmacie del servizio pubblico, la spesa resta a carico del servizio sanitario regionale (SSR) solo qualora il medico richiedente sia alle dipendenze di struttura pubblica e il paziente sia trattato in regime di ricovero o soggetto a day hospital o percorso ambulatoriale o in regime di Assistenza domiciliare integrata. Nel momento in cui un paziente viene dimesso, la fornitura viene garantita sempre a carico del SSR se si ravvisa un’esigenza di continuità terapeutica con il ricorso al farmaco estero la cui somministrazione è iniziata in ambito ospedaliero.
Nel caso di preparazioni galeniche magistrali contenenti cannabinoidi da parte delle farmacie dotate di laboratorio galenico, prescrivibili da qualunque medico su ricetta bianca da rinnovarsi di volta in volta, come per le altre sostanze elencate nella Tabella II B , la spesa è a carico del SSR solo qualora il medico prescrittore sia alle dipendenze del Servizio Pubblico ed utilizzi il ricettario SSR per la prescrizione, o se i galenici sono preparati e utilizzati in ambito ospedaliero. La spesa resta a totale carico del paziente quando le preparazioni magistrali da parte delle farmacie private sono su prescrizione di un medico privato.
       Secondo una nota della FOFI inviata al Ministero della Sanità (febbraio 1998):
-      le preparazioni galeniche magistrali possono essere eseguite esclusivamente su prescrizione medica;
-      sussiste il divieto assoluto di procedere alla preparazione prima della presentazione della ricetta medica;
-      sussiste l'obbligo di uniformarsi integralmente alla prescrizione medica, e quindi di rispettare assolutamente la quantità, il dosaggio e la forma farmaceutica prescritti dal medico;
-      sussiste l'assoluto divieto di sostituire una specialità medicinale, prescritta dal medico nella ricetta, con una preparazione galenica, anche se quest'ultima fosse a base del medesimo principio attivo e avesse dosaggio, forma farmaceutica e via di somministrazione identici alla specialità;
-      sussiste l'assoluto divieto di utilizzare prodotti già preparati o anche semilavorati o di sconfezionare specialità medicinali, per eseguire la preparazione;
-      la preparazione deve essere eseguita integralmente nella farmacia nella quale viene poi venduta; non è pertanto consentito affidare l'esecuzione della preparazione, in tutto in parte, ad altre farmacie o a laboratori esterni.
            Sulla base di questa nota, si evince che la legittimazione di una preparazione magistrale risiede o nella ricetta medica (o medico-veterinaria) o nel capitolo Preparazioni farmaceutiche specifiche della FU XI Ed in quest'ultimo caso la Farmacia può allestire preparazioni sotto forma di multipli.
            Nell’allestimento di preparazioni magistrali assumono particolare importanza le disposizioni contenute nelle Tabelle 4 e 5 della FU ai fini della ripetibilità o meno della ricetta.
            La strumentazione di cui una farmacia deve essere obbligatoriamente provvista è riportata nella Tabella 6 della FU.
            Le ricette che riportano dati sensibili (consenso, codice ecc.) devono essere trasmesse mensilmente dal farmacista, in originale o in copia, all’Azienda ASL per il successivo inoltro al Ministero della salute.
            A questo punto è da precisare che alle farmacie del servizio pubblico è consentita l’importazione direttamente dal produttore e la fornitura di medicinali esteri contenenti cannabinoidi al medico richiedente o al malato seguendo però il seguente protocollo:
1.    prescrizione e richiesta di importazione da parte del medico;
2.    assunzione di responsabilità del medico e la dichiarazione di cui al DM 11 febbraio 1997;
3.    autorizzazione all’importazione concessa dall’Ufficio centrale stupefacenti del Ministero della salute.
            I primi due requisiti sono entrambi soddisfatti con la compilazione, da parte del medico, del modello previsto dal Ministero della salute, al medico resta l’obbligo di conservare il consenso informato scritto del paziente.


DISPOSIZIONI RELATIVE ALLA EROGAZIONE DEI  MEDICINALI E DEI PREPARATI GALENICI MAGISTRALI A BASE DI CANNABINOIDI PER FINALITÀ TERAPEUTICHE

Art. 1 - Disposizioni generali.
1. La Regione del Veneto, ai sensi dell’articolo 117, terzo comma, della Costituzione e nel rispetto della vigente normativa statale, introduce disposizioni relative all’impiego di medicinali e di preparati galenici magistrali a base dei principi attivi cannabinoidi riportati nella tabella II, sezione B, di cui all'articolo 14 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 “Testo unico in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”, e successive modificazioni, di seguito denominati medicinali cannabinoidi, per finalità terapeutiche da parte degli operatori e delle strutture del servizio sanitario regionale (SSR), fatti salvi i principi dell’autonomia e della responsabilità del medico nella scelta terapeutica e dell’evidenza scientifica.
2. I medicinali cannabinoidi sono prescritti con oneri a carico del SSR dal medico specialista del SSR e dal medico di medicina generale del SSR, sulla base di un piano terapeutico redatto dal medico specialista; restano ferme le specifiche disposizioni previste dalla vigente normativa in materia di modalità di prescrizioni mediche.

Art. 2 – Trattamento in ambito ospedaliero o assimilabile.
1.Qualora l’inizio del trattamento avvenga nelle strutture ospedaliere o in quelle alle stesse assimilabili i medicinali cannabinoidi sono acquistati dalla farmacia ospedaliera o della azienda ulss di appartenenza dell’assistito e posti a carico del SSR, anche nel caso del prolungamento della cura dopo la dimissione.
2. Nell’ipotesi di cui il comma 1 il paziente può proseguire il trattamento in ambito domiciliare, con oneri a carico del SSR, sulla base della prescrizione del medico ospedaliero che lo ha in cura.
3. Il rinnovo della prescrizione è in ogni caso subordinato ad una valutazione positiva di efficacia e sicurezza da parte del medico prescrittore, valutata la variabilità individuale della risposta al trattamento.

Art. 3 - Informazione.
1.Al fine di favorire la diffusione della conoscenza delle evidenze scientifiche più aggiornate sull’efficacia e sicurezza dei trattamenti con medicinali cannabinoidi, entro sei mesi dall' entrata in vigore della presente legge, la Giunta regionale promuove, attraverso l’utilizzo dei mezzi che ritiene idonei, una specifica informazione ai medici e ai farmacisti operanti nella Regione del Veneto.

Art. 4 - Acquisti multipli.
1. Al fine di ridurre le spese fisse connesse all’acquisto e preparazione di medicinali cannabinoidi, entro tre mesi dall' entrata in vigore della presente legge la Giunta regionale verifica la possibilità di  centralizzazione degli acquisti avvalendosi del Centro Regionale Acquisti in Sanità.

Art. 5 Convenzioni e attività sperimentali.
1. La Giunta regionale può stipulare convenzioni con i centri e gli istituti autorizzati ai sensi della normativa statale alla produzione o alla preparazione dei medicinali cannabinoidi.
2. La Giunta regionale, ai fini della presente legge e anche per ridurre il costo dei medicinali cannabinoidi importati dall’estero, è autorizzata ad avviare azioni sperimentali o specifici progetti pilota con il Centro per la ricerca per le colture industriali di Rovigo, con lo Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze o con altri soggetti autorizzati, secondo la normativa vigente, a produrre medicinali cannabinoidi.

Art. 6 – Disposizioni attuative.
1. La Giunta regionale adotta, entro novanta giorni dall’entrata in vigore della presente legge, provvedimenti finalizzati a:
a) assicurare omogeneità dell’applicazione delle disposizioni contenute nella presente legge sul territorio regionale;
b) monitorare il consumo sul territorio regionale dei medicinali cannabinoidi distinguendo i medicinali importati dai preparati galenici magistrali e prevedendo la periodica trasmissione dei relativi dati alla competente commissione consiliare;
c) promuovere la massima riduzione dei tempi d’attesa.
2. La Giunta regionale trasmette alla competente commissione consiliare, entro un anno dall’entrata in vigore della presente legge e poi con cadenza annuale, una dettagliata relazione sull’attuazione della presente legge, nella quale sono contenuti in particolare:
a) numero di pazienti trattati con medicinali cannabinoidi, distinti per patologia e per tipologia di assistenza;
b) criticità eventualmente verificatesi nell’applicazione della presente legge, con particolare riferimento alle disomogeneità riscontrate sul territorio regionale ed alle difficoltà inerenti l’acquisto e l’erogazione dei medicinali cannabinoidi;
c) l’andamento della spesa, anche con riferimento a quanto previsto dall’articolo 5.

Art. 7 - Norma finanziaria
1. Agli oneri derivanti dall'attuazione della presente legge, quantificati in euro 100.000,00 per l'esercizio 2012, si fa fronte prelevando pari importo dall’upb U0185 “Fondo speciale per le spese correnti” del bilancio di previsione 2012; contestualmente la dotazione dell’upb U0140 “Obiettivi di piano per la sanità” viene aumentata di euro 100.000,00 nell’esercizio 2012.

emodinamica

Cosa mi faranno in sala di Emodinamica?

1. LE PROCEDURE
 

In sala di Emodinamica si effettuano procedure diagnostiche e terapeutiche dell'apparato cardiovascolare. Questi esami vengono eseguiti praticando una piccola puntura solitamente a livello inguinale, nel braccio a livello del polso o nella piega del gomito. Attraverso un minuscolo foro nell'arteria o nella vena viene inserita una piccola cannula all'interno della quale passa un catetere che raggiunge il cuore.

Durante le procedure diagnostiche vengono effettuati rilievi di pressione e misurazioni del contenuto di ossigeno nel sangue. Gli esami possono essere completati dalla iniezione di mezzo di contrasto iodato che permette di visualizzare le diverse strutture vascolari e cardiache. Le procedure diagnostiche comprendono:

Il cateterismo del cuore: permette di valutare la concentrazione di ossigeno e la pressione del sangue nel cuore e nei polmoni.

La coronarografia: consiste nell'opacizzazione delle arterie coronarie (i vasi che portano il sangue ossigenato al muscolo cardiaco). Tramite l'iniezione di mezzo di contrasto ed una apparecchiatura radiologica è possibile esaminare il profilo dei vasi evidenziando eventuali restringimenti (placca aterosclerotica ricca dicolesterolo):

 
L'angiografia periferica: si basa sulla opacizzazione dei grossi vasi che originano dall'aorta (es. arterie carotidi, arterie renali, arterie femorali).

2. Le procedure terapeutiche comprendono:

L'angioplastica coronarica:

fatta la coronarografia, se necessario, il medico Le proporrà una procedura terapeutica quale l'angioplastica che consiste nella dilatazione del segmento di un vaso ostruito, attraverso il gonfiaggio di un palloncino che consente di riportare il vaso alla condizione ottimale per la circolazione del sangue.

In alcuni casi, durante l'angioplastica è possibile effettuare l'impianto di uno STENT, cioè di una retina metallica, che con l'ausilio del palloncino, viene fatta aderire alla parete del vaso per favorire un ottimale passaggio del sangue.

I materiali utilizzati per tutte le procedure sono rigorosamente monouso; questo evita di incorrere nel rischio di infezioni.

Questi esami sono ben tollerati dai pazienti e vissuti serenamente. L'esecuzione di procedure invasive sia diagnostiche che terapeutiche può talvolta dar luogo a complicanze. L'incidenza e la gravità di questi eventi sfavorevoli sono direttamente correlate alla severità del quadro clinico ed anatomico del singolo paziente. La procedura di angioplastica dura mediamente 1 ora, una coronarografia circa 30 minuti

3. Prima della procedura..

 Dopo che un medico L'avrà informata adeguatamente sulla necessità di essere sottoposto ad uno studio emodinamico, sarà necessario che Lei firmi un modulo di consenso secondo cui dichiara di aver compreso gli scopi e le modalità di esecuzione della procedura. Se le informazioni fornite non sono state chiaramente comprese Le suggeriamo di chiedere ulteriori puntualizzazioni ai medici di reparto. Le raccomandiamo di riferire se ha eseguito in precedenza esami in emodinamica ed eventuali allergie a farmaci o a mezzi di contrasto.

 La preparazione all'esame prevede una depilazione nella zona di accesso, il digiuno dalla mezzanotte, l'inserimento di un piccolo ago in una vena del braccio (a cui è collegato una flebo di mantenimento). Le verrà somministrata una blanda sedazione, Le sarà chiesto di togliere eventuali protesi e, indossata l'apposita camicia, verrà accompagnato in Emodinamica.

4. Cosa succederà in Emodinamica...

Il medico e/o l'infermiere presenti Le spiegheranno la procedura. Le sarà chiesto di sistemarsi sul lettino della sala e l'infermiere Le darà le indicazioni sulla posizione da tenere. Si procederà, poi, a disinfettare la cute della zona interessata e Lei verrà coperto con un lenzuolo che servirà a riscaldarla ed a creare un campo sterile.

Successivamente, Le verrà somministrato l'anestetico locale per potere incannulare il vaso e posizionare l'introduttore, attraverso il quale saranno introdotti i cateteri necessari alla esecuzione della procedura. Iniziata l'indagine angiografica, il tubo radiogeno sarà ruotato nelle varie proiezioni per visionare in modo completo i rami coronarici; in questa fase Le sarà chiesto di collaborare facendo dei respiri profondi.

Durante l'iniezione del mezzo di contrasto (coronarografia) o gonfiaggio del palloncino (angioplastica) potrà avvertire sensazioni di calore o pesantezza a livello dello sterno che regrediranno in pochi secondi. Durante la procedura tutto il personale sarà a Sua disposizione per assisterLa.

5. Dopo l'esame...

Se Lei è stato sottoposto ad una coronarografia, verrà accompagnato in una sala adiacente per la rimozione dell'introduttore. Questo è un momento particolare, poiché la perfetta chiusura del foro dell'arteria evita la formazione di un ematoma; Le chiederemo, quindi, di seguire nei minimi dettagli le indicazioni del personale. Successivamente Le verrà posizionata una fasciatura compressiva che dovrà tenere per 4 ore facendo attenzione a non piegare l'arto interessato; tolta la compressiva, resterà a letto per altre 2 ore. In reparto dovrà riferire immediatamente eventuali sensazioni di caldo o bagnato che avvertirà nella zona interessata.

Se, invece, Lei è stato sottoposto ad angioplastica, l'introduttore verrà lasciato in sede e rimosso alcune ore più tardi. Quindi sarà accompagnato in reparto con una medicazione e dovrà avere l'accortezza di non piegare l'arto fino alla rimozione della compressiva che avviene solitamente il giorno successivo alla procedura. La sostanza iniettata (il mezzo di contrasto) viene eliminata con la diuresi, quindi Le raccomandiamo di bere molto nelle ore successive all'esame cominciando da subito con piccole dosi.

da emodinamica.it

INDAGINI

 

Conviene dire innanzitutto che è sono esami radiologici e non è interventi chirurgici, anche se, comportando la puntura di una arteria. Infatti sono esami che richiedono l'inserimento di un catetere nell'arteria o nella vena di un braccio o una gamba (per questo vengono definite indagini invasive) per raggiungere il cuore e le arterie coronariche. Per tali procedura è necessario il ricovero in ospedale od in clinica. L’esame viene eseguito dal cardiologo specialista in emodinamica. Al paziente sdraiato sul lettino della sala di emodinamica, viene praticata una anestesia locale all’altezza dell’inguine (più raramente del braccio), dove viene inserito un introduttore che permette di farvi scorrere il catetere per i vasi esami cardiologici. Per approfondire  in emodinamica Sono esami che vengono effettuati in regime di ricovero ospedaliero. Prevedono l'inserimento di un tubicino (sonda) lungo, sottile e flessibile attraverso un vaso sanguigno all'inguine o al braccio. Questa sonda viene spinta delicatamente fino al cuore. Qui, un liquido di contrasto viene iniettato sia nelle coronarie per evidenziare eventuali restringimenti, sia all'interno della cavità cardiaca per valutare la funzione contrattile del muscolo cardiaco. Nel caso di questo esame, qualora vengano rilevate ostruzioni delle coronarie, queste possono essere trattate con un palloncino che una volta espanso ripristina il calibro del vaso (angioplastica). Per eseguire il cateterismo destro si accede alla vena femorale o basilica spingendo il catetere in atrio destro e attraverso la valvola tricuspide verso il ventricolo destro, di qui all'arteria polmonare fino all'arteria più distale. Consente di misurare le pressioni dei vari distretti nei quali si transita (atrio destro, ventricolo destro, arterie polmonari) e direttamente la pressione dell'atrio sinistro che corrisponde alla pressione di incuneamento dell'apice del catetere (che riflette la pressione capillare polmonare). Si possono anche esaminare campioni di sangue da ogni vaso percorso e delle camere cardiache di destra. Permette inoltre di dimostrare la presenza di stenosi valvolare. Per il cateterismo sinistro si risale dall'arteria femorale o brachiale sino alla valvola aortica, e di qui al ventricolo sinistro. Consente di misurare il gradiente di pressione in caso di sospetta stenosi mitralica o aortica e di effettuare angiografie e in particolare le coronarografia. Cos'è? È un esame invasivo per studiare come si comporta e come si diffonde lo stimolo elettrico che imprime gli impulsi contrattili al cuore. A cosa serve? Per diagnosticare molti tipi di aritmie cardiache e per stabilire le possibilità terapeutiche, sia tramite farmaci, sia tramite l'ablazione di vie anomale o altre strutture che disturbano la corretta stimolazione del miocardio. Come si esegue? Le la procedura è simile a quella dell’indagine emodinamica e quindi il paziente deve essere ricoverato. Tramite l'accesso venoso (dalla vena femorale o basilica) si fa risalire un catetere verso l'atrio destro per esplorare i potenziali elettrici endocavitari e in prossimità del fascio di His. In questo modo si possono individuare siti specifici dove la conduzione è regolare o irregolare (accelerata o ritardata o caotica). Inoltre  con stimoli calibrati si possono slatentizzare aritmie e valutare l'effetto dei farmaci su di esse, specie in caso di aritmie maligne. Infine, quando ci sono le indicazioni si può procedere alla ablazione per mezzo di radiofrequenze, di vie accessorie del nodo AV o anomale. Viene eseguita dal cardiologo esperto in elettrofisiologia. Non viene iniettato mezzo di contrasto, talora si procede a stimolazione del cuore tramite impulsi elettrici. Che cos'è? È l'esame con cui si può valutare con precisione forma e calibro delle arterie. Utilizza una tecnica di visualizzazione radiologica di un'arteria mediante l'introduzione di un mezzo di contrasto radiopaco trasportato col sangue nel lume vasale. A che serve? Permette di esaminare affezioni sia a carico del cuore e dei grossi vasi (angiocardiografia), sia delle arterie periferiche (arteriografia).  L'esame del ventricolo sinistro (Ventricolografia) permette di valutarne la funzionalità ed eventuali rigurgiti mitralici, mentre l'esame dell'aorta (aortografia) ascendente  mostra la presenza o meno di rigurgito aortico. L'avvento della TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) e della RMN (Risonanza Magnetica) ha di fatto ridimensionato l'importanza dell'angiografia cerebrale nell'esplorazione dei vasi cerebrali  tuttavia questa rimane indispensabile per definire i dettagli in alcune diagnosi di stenosi, occlusioni o anomalie congenite e malformazioni dei vasi cerebrali, di trombosi dei seni venosi della dura madre. L'angiografia è una tecnica altamente sensibile in altri distretti corporei: consente di localizzare con precisione tumori delle cellule del pancreas, di individuare emboli polmonari, lesioni della vascolarizzazione renale (integrando i dati della TAC), ischemie o emorragie nel tratto gastrointestinale o malformazioni del tessuto epatico. Come si esegue? L'angiografia viene effettuata incannulando, mediante speciali cateteri, le arterie dell'organo da esaminare, introducendo il mezzo di contrasto (a base di iodio) e registrando le immagini radiografiche ad un ritmo di circa 3-6 sec.; il mezzo di contrasto viene poi eliminato per via renale. Cosa devo sapere? Durante l'esecuzione dell'esame possono verificarsi transitori effetti collaterali come sensazioni di calore, caduta della pressione sanguigna, nausea. Reazioni allergiche al mezzo di contrasto (broncospasmo, edema della laringe, orticaria) sono rare, mentre complicazioni più severe come aritmie cardiache, reazioni anafilattiche e shock sono da considerare eccezionali ma possibili (nell'ordine di 4 individui su 100.000). Nel 2% circa dei casi l'angiografia può dar luogo ad insufficienza renale lieve. Poiché non si può prevedere l'eventuale insorgenza di questi effetti collaterali, è indispensabile eseguire l'esame in centri attrezzati e solo se è strettamente necessario. Recentemente l'angiografia convenzionale è stata perfezionata per alcune indicazioni utilizzando la tecnica a sottrazione digitale che, migliorando la qualità dell'immagine, consente d'impiegare minori quantità di mezzo di contrasto e cateteri di calibro ridotto. Cos'è   È l’esame fondamentale per visualizzare le arterie coronarie (le arterie che portano sangue al cuore) nel dettaglio. Con la coronarografia (chiamata anche angiografia coronarica) si possono rappresentare in immagine le arterie del cuore, cioè le coronarie, le loro diramazioni, i circoli collaterali. Utilissimo per valutare la presenza di stenosi (restringimenti) dell’arteria, per quantizzare anomalie valvolari, per la valutazione dei vizi congeniti. A cosa serve? L'indicazione alla coronarografia, tranne nelle urgenze, viene solitamente posta dopo aver eseguito gli altri esami diagnostici cardiologici (ECG da sforzo, ecocardiografia, scintigrafia miocardica) e riguarda in particolar modo la cardiopatia ischemica che non risponde convenientemente alle cure farmacologiche oppure nelle condizioni considerate a maggior pericolo per il paziente. L'esame coronarografico viene generalmente eseguito in previsione di un intervento di rivascolarizzazione miocardica tramite un congegno a palloncino (angioplastica) oppure con by-pass aorto-coronarico. Resta la metodica permette di elezione per valutare l'anatomia del circolo coronarico. Infatti per quanti progressi abbia fatto la moderna radiologia, con la TAC e la Risonanza Magnetica Nucleare, le arterie coronarie non si riesce a visualizzarle con un normale esame radiologico esterno. Come si esegue La coronarografia è una metodica diagnostica che prevede l'introduzione di cateteri (piccoli tubicini flessibili) nelle arterie dell'inguine per poter iniettare una sostanza (mezzo di contrasto) e visualizzare le arterie coronarie direttamente all'origine. L'introduzione dei cateteri (se ne adopera più di uno), che sono dei sottilissimi tubicini flessibili, frutto dell'alta tecnologia bioingegneristica, avviene attraverso l'inguine, dove passa una grossa arteria, l'arteria femorale. La puntura del vaso è preceduta da un'anestesia locale, che si pratica con un normale ago ed una normale siringa, proprio come l'anestesia che effettua il dentista per l'estrazione o la cura di un dente. Questo è l'unico dolore che si avverte, infatti la coronarografia non è un esame doloroso. Il catetere viene fatto avanzare nelle arterie, in aorta e fino all'imbocco delle arterie coronarie dove l'iniezione del mezzo di contrasto "colora" e opacizza i vasi rendendoli visibili ai raggi X. Si scatta allora una serie di radiografie (in genere è un vero e proprio film) che consentono di visualizzare i vasi ed i loro eventuali restringimenti.  In questo modo è possibile evidenziare eventuali ostruzioni, come placche aterosclerotiche, all'interno dei vasi coronarici. Si tratta generalmente di un esame gravato da una bassissima incidenza di complicanze.  L'esame coronagrafico comporta, quindi, un cateterismo cardiaco ed è proprio questo che spaventa il paziente, per una sorta di paura nell'apprendere che un corpo estraneo sarà introdotto e manovrato all'interno del proprio cuore, violando ogni protezione di un organo vitale gelosamente custodito e protetto all'interno del proprio petto. Il cateterismo cardiaco non è certo una tecnica sperimentale nuova, essendo praticato ormai da moltissimi anni, in milioni di pazienti.   È necessario sottoporsi ad anestesia generale? Per l'esecuzione della coronarografia non è necessaria l'anestesia generale; anzi, al contrario, il paziente deve essere ben sveglio e collaborare all'esame, respirando profondamente trattenendo il respiro a comando del medico e riferendo eventuali disturbi; i più coraggiosi possono addirittura seguire le varie fasi dell'esame con i propri occhi su un apposito monitor.   Ma è pericoloso? La valutazione del rischio di una determinata procedura o terapia va sempre fatta in relazione alla necessità della procedura stessa, alla sua opportunità, al "guadagno" che ci si aspetta in termini di accuratezza diagnostica e scelte terapeutiche e sulla base del contesto clinico generale. A fronte del rischio di effettuare una determinata procedura, va esattamente, e con la stessa fermezza, valutato quello di non eseguirla. Ne consegue che l'esatta e completa valutazione del rischio sottintende un complesso processo logico che appartiene interamente al medico e richiede grande esperienza, cultura, professionalità e responsabilità. Opinione diffusa da parte di pareri autorevoli è comunque che il rischio specifico della coronarografia è molto basso e comunque di gran lunga inferiore all'importanza delle informazioni che se ricavano, una volta che sia stata correttamente postulata la necessità della sua esecuzione. La decisione di procedere alla coronarografia non è motivata, ovviamente, da pura curiosità o sete di sapere. È ormai noto che oggi la cura dell'infarto non si basa esclusivamente sui farmaci, ma che vi sono delle alternative alle cure mediche: la chirurgia del bypass e la dilatazione del vaso ristretto col palloncino (angioplastica). La Coronarografia è il punto di passaggio obbligato per accedere alle cure non mediche. Ne consegue che l'indicazione alla coronarografia viene posta laddove il contesto clinico ed i risultati degli esami non invasivi precedentemente attuati lascino prevedere che in quel determinato paziente le cure interventistiche, in alternativa o in aggiunta a quelle mediche, potrebbero essere necessarie o preferibili. "In seguito a coronografia meno di un malato su 1000 subisce complicazioni serie, quali morte, infarto o ictus. Tali eventi avversi sono ancora meno frequenti in soggetti sotto i 70 anni, in buone condizioni generali.  La complicazione più comune - intorno al 5 per mille - riguarda il punto di ingresso arterioso (in genere l'inguine), dove possono formarsi ematomi od occlusione arteriosa. Da ultimo, 2-3 malati per mille possono presentare reazione allergica al mezzo di contrasto usato per visualizzare le coronarie.È importante sottolineare che, se l'indicazione alla coronarografia è giusta, il rischio di non effettuare l'esame è più elevato di quello cui ci si espone eseguendolo. Infatti, la mancata conoscenza dell'anatomia coronarica non consente né di precisare la prognosi né di selezionale la terapia più corretta. Pertanto in generale, la coronarografia può essere eseguita in tutta sicurezza in quanto il beneficio per il malato supera il rischio dell'esame." (Xagena 2000 - A cura di Mauro Mennuni, Cardiologia, Ospedale S. Filippo Neri, Roma) Dove eseguire l'esame? È assolutamente inutile recarsi all'estero per eseguire la coronarografia; è inutile anche spostarsi in un'altra città del nostro Paese; è probabilmente sufficiente recarsi all'ospedale o alla clinica situati a pochi chilometri dalla propria dimora. Infatti in Italia, le Sezioni di Emodinamica sono circa 200, il livello medio degli operatori è in genere più che sufficiente e talora molto elevato, le apparecchiature ed i materiali impiegati sono di ottima qualità e sono in genere gli stessi che si trovano nelle sale di Emodinamica di Parigi, Londra, Lione, Houston, etc. Gli emodinamisti che eseguono le coronarografie e le angioplastiche, in genere, fanno parte di team internazionali di esperti, con scambi continui di informazioni, dati, casistiche, aggiornamenti e miglioramenti delle tecniche. Quindi, una volta superata la "curva di apprendimento", che è correlata al numero degli esami effettuati e che, ovviamente, è un passaggio obbligato dappertutto e per tutti, il livello di abilità delle varie équipes è generalmente pari. Una curiosità! Il primo cateterismo cardiaco su un uomo è stato effettuato da Werner Forssman nel 1929 su… sé stesso. Ha introdotto un tubicino in una vena del proprio braccio sino al cuore destro, quindi con il catetere posizionato all'interno del cuore ha salito le scale sino alla Radiologia per eseguire una radiografia e poter così documentare l'evento. La coronarografia è un esame radiologico che si esegue con particolari apparecchiature radiologiche in una sala ad hoc, che è la sala di emodinamica, che somiglia molto ad una sala operatoria, ma non è una sala operatoria. Anche i cardiologi emodinamisti che eseguono l'esame sono vestiti con berretti, mascherine, guanti e gambali come i chirurghi, ma non sono chirurghi; infatti non sono armati di bisturi e forbici; devono solo, come i colleghi chirurghi, rispettare le norme di asepsi e sterilità. La precisa conoscenza delle modalità di esecuzione dell'esame è molto utile per ridurre le preoccupazioni e le ansie del paziente, ottenere un suo assenso informato e la sua piena collaborazione: capire e razionalizzare è il modo migliore per vincere la paura, perché molto spesso la paura è causata o accresciuta dall'ignoto, cioè dalla mancanza di informazione.  Per tali procedura è necessario il ricovero in ospedale od in clinica. L’esame dura in media circa un’ora. Il paziente dorme una notte in clinica ed il giorno dopo può essere dimesso. N.B. in caso di stenosi coronarica, dopo attenta valutazione del caso, si può procedere ad una angioplastica, cioè ad una dilatazione della stenosi. La procedura, in questo caso diventa più lunga.

INFORMAZIONI GENERALI

 

Sono esami che prevedono l'iniezione di isotopi radioattivi, in genere Tallio 201 o Tecnezio, attraverso una vena periferica per esaminare le radiazioni emesse grazie ad una camera gamma sita sopra il torace e studiare in tal modo il miocardio o il ventricolo.

1. Nel primo caso, l'esame della perfusione consente di individuare situazioni di ischemia e, di conseguenza, l'opportunità di un intervento di rivascolarizzazione: all'area ischemica corrisponde infatti un deficit di perfusione reversibile, contrariamente a quella dell'infarto miocardico.
2. Nel secondo, si valutano molti aspetti della funzione ventricolare sinistra, in particolare la frazione di eiezione (che dovrebbe incrementarsi con l'esercizio) ed anomalie quali aneurismi ventricolari.

Fra questi test si annoverano:

Utilizza sostanze chiamate radioisotopi che, una volta iniettate, si distribuiscono al cuore e consentono, secondo il tipo di esame che viene effettuato, di definire la funzione del muscolo cardiaco o di valutare la distribuzione del sangue al cuore attraverso le arterie coronarie.

Scintigrafia miocardica per perfusione permette un'istantanea delle condizioni di irrorazione sanguigna del miocardio sotto sforzo ed a riposo.

Esecuzione: con un ago o una cannula si inietta una piccolissima quantità di una sostanza radioattiva nella vena del braccio che in genere serve per rendere 'fotografabile' il sangue. Un apparecchio per la rilevazione delle radiazioni capta i segnali emessi dalle particelle radioattive ed elabora delle immagini del cuore. La sostanza si deposita soltanto nel tessuto miocardico sano. Quindi il cuore è sano dove vengono emessi molti segnali. Le zone insufficientemente irrorate si riconoscono perché non assorbono la sostanza.

Con questo esame si può valutare la contrazione e il successivo rilasciamento del cuore e può anche essere valutata la quantità di sangue che giunge al cuore attraverso le arterie coronariche.

Durata: la scintigrafia miocardica per perfusione sotto sforzo dura circa un'ora, l'esame a riposo altri 30-45 minuti.

Ventricolografia con radionuclidi

La ventricolografia con radionuclidi è un metodo scintigrafico (= che utilizza sostanze radioattive). Fornisce informazioni sul lavoro di pompaggio del cuore analoghe a quelle dell'ecocardiografia.

Esecuzione: una sostanza radioattiva iniettata nella vena del braccio si lega ai globuli rossi, "marcando" per così dire il sangue e rendendone visibile ad uno speciale apparecchio il flusso attraverso il cuore. Contemporaneamente si effettua un elettrocardiogramma. Si possono così correlare i movimenti visualizzati del cuore alla sua attività elettrica.

Durata: circa 1 ora.

La prova da sforzo al tallio: durante o subito dopo lo sforzo cui il paziente è sottoposto, gli si inietta il mezzo di contrasto per valutare la perfusione del miocardio durante l'esercizio; viene poi scattata un'altra serie di immagini in situazione di riposo. L'esistenza o meno di deficit di perfusione (in quanto l'isotopo non viene assorbito dalle zone muscolari cardiache insufficientemente perfuse) indica la presenza di eventuali anomalie nel flusso sanguigno attraverso le coronarie a riposo o sotto sforzo. Si può anche sostituire la prova da sforzo con la somministrazione di un farmaco (ad esempio il dipiridamolo) che simuli condizioni di stress.

a) la tomografia cardiaca per emissione di positroni (PET): permette lo studio di vari aspetti della funzionalità del tessuto cardiaco, combinando l'immagine tomografica con l'ausilio del tracciante, che fornisce dati sul flusso sanguigno ed il metabolismo cardiaco, ed il ricorso a principi cinetici per quantificare il flusso sanguigno nella regione miocardica, i flussi nei substrati, le reazioni biochimiche ed il controllo neurale. Le migliorie tecnologiche hanno consentito di disporre di uno strumento accurato, in grado di fornire nuovi dati sulla fisiologia e patofisiologia cardiaca;

b) la tomografia computerizzata per emissione singola di fotoni (SPECT): questa tecnica fornisce un'immagine di qualità superiore a quella planare ed è la più utile nel diagnosticare malattie delle coronarie;

Sono test innocui, molto sensibile ed accurati; consentono di localizzare con maggiore accuratezza le aree ischemiche o necrotiche. Tuttavia, sono test di alto costo, poiché comportano l'impiego di apparecchiature sofisticate e costose, e dei radioisotopi. Per questo motivo, non sono disponibili in tutti i centri cardiologici, anche perché in buona parte possono essere sostituiti, con altrettanta accuratezza diagnostica, dalle tecniche ecocardiografiche di ultima generazione L'angiografia con radionuclidi può essere anche utilizzata come scanner dei vasi cerebrali.

  

Che cos'è?

È una tecnica che fornisce immagini transezionali del torace, ivi compresi cuore e grandi vasi.

A che serve?

Ha un'elevata risoluzione spaziale, è tridimensionale e fornisce dati anatomici e funzionali clinicamente rilevanti, in particolare sulle malattie aortiche.

Come si esegue?

Vi sono diverse forme di tomografia:

• convenzionale (CT),
• elicoidale, assiale (CAT) - utilizzata anche per esaminare il funzionamento dei vasi cerebrali -
• e a raggio di elettroni o ultraveloce (EBCT), particolarmente utile per valutare le lesioni intracardiache e congenite e l'adeguatezza dei bypass coronarici nonché quantificare la massa ventricolare, i volumi delle camere cardiache e la funzione diastolica e sistolica (come la portata cardiaca e la frazione di eiezione). La tomografia EBCT si utilizza anche per misurare i depositi di calcio nelle coronarie, dato da cui si evince la probabile incidenza di eventi cardiaci o la necessità di ricorrere ai bypass o all'angioplastica coronarica.

Che cos'è

È una nuova tecnica del tutto non invasiva, che non richiede l'utilizzo di mezzi di contrasto e fornisce un'immagine tridimensionale e ad elevata risoluzione del cuore e dei grandi vasi.

A che serve?

Le immagini prodotte sul computer da potenti magneti permettono di valutare malattie dell'aorta, malattie del pericardio, lesioni congenite, malattie del miocardio, masse cardiache quali tumori intracardiaci, danni da ischemia, morfologia delle camere cardiache, funzione ventricolare globale o regionale, rigurgiti valvolari.

Altre applicazioni potenziali riguardano la valutazione di anatomia e flusso delle arterie coronariche, del flusso di sangue nel miocardio, della funzionalità e del metabolismo miocardico.

L'ecocardiogramma

Cos'è? L'ecocardiogramma è l'esame del cuore basato sull'impiego degli ultrasuoni (suoni con frequenze elevatissime, non udibili dall'orecchio umano). Permette la visualizzazione dell'anatomia cardiaca e di studiare il cuore in azione. Come funziona? Un fascio di ultrasuoni  viene emesso da una sonda penetra nei tessuti del torace raggiunge le strutture cardiache. Sfruttando le leggi fisiche della riflessione e rifrazione gli ultrasuoni di ritorno dai tessuti vengono captate dalla stessa sonda e rielaborati in modo da fornire immagini dalle quali si possono trarre utilissime indicazioni sull'anatomia, sul funzionamento e sullo stato di salute del cuore in esame. A cosa serve? Consente di esaminare la morfologia delle strutture cardiache (pareti, valvole, cavità) e di studiare il funzionamento del cuore in movimento (contrattilità, flussi, portata). Permette quindi di vedere l'interno del cuore e di valutare come funzionano le valvole e rilevare eventuali anomalie. Quando si esegue? Le indicazioni per eseguire un ecocardiogramma si stanno estendendo notevolmente poiché fornisce informazioni preziose sia sulle strutture che sulla funzioni del cuore. Gran parte delle patologie cardiache trovano indicazione all'ecocardiografia, in particolar modo le malattie valvolari e parietali del cuore, la cardiopatia ischemica. Si esegue quando serve una: valutazione qualitativa e quantitativa delle malattie delle valvole cardiache, valutazione del movimento delle pareti cardiache e sue anomalie, valutazione delle cardiopatie congenite, valutazione del danno miocardico in malattie ed elevato interesse sociale ed a notevole incidenza della popolazione: ipertensione arteriosa, infarto del miocardio, diabete, ecc..., valutazione degli esiti di un intervento operatorio correttivo nelle cardiopatie congenite o acquisite, valutazione delle protesi valvolari- misurazione semiquantitativa di gradienti e flussi in presenza di valvole stenotiche o insufficienti. diagnosi di tutte le malattie cardiache in gravidanza con possibilità anche di diagnosi intrauterina di gravi cardiopatie congenite fetali. Con l'esame ecocardiografico si può 1. valutare la funzione ventricolare calcolando le dimensioni delle varie strutture, volume e massa del ventricolo sinistro, funzione sistolica globale (con il calcolo della frazione di eiezione), funzione sistolica dei vari segmenti della parete dei ventricoli; con il doppler è possibile ottenere anche notizie sullo stato emodinamico del cuore, sia nella fase sistolica che diastolica; 2. ottenere valutazioni emodinamiche (informazioni che prima dell'ecocardiografia erano fornite solo dallo studio invasivo con cateterismo cardiaco):  volume di gittata e portata cardiaca,  gradienti di pressione,  areee valvorari,  pressioni intracardiache,  funzione sistolica e diastolica; 3. valutare le funzioni valvolari quantificando le alterazioni (stenosi, insufficienze) delle valvole cardiache e delle protesi valvolari, le pressioni all'interno di alcune strutture (arteria polmonare), la gittata cardiaca, l'entità dello shunt nelle comunicazioni patologiche tra strutture cardiache; 4. valutare la situazione del miocardio in corso di malattia coronarica mediante l'esame della motilità (cinesi), dello spessore e della qualità parietale. In questo campo, l'ecocardiografia gioca un ruolo importante nella diagnostica delle coronaropatia, nel riconoscimento e trattamento precoce dell'infarto del miocardio e delle sue complicanze, nella stratificazione prognostica dei pazienti postinfartuati, nel follow-up di pazienti sottoposti a procedure di rivascolarizzazione cardiaca chirurgica o con angioplastica.  Prima dell'avvento dell'ecografia, alcuni campi della patologia cardiaca erano difficilmente esplorabili mentre attualmente, in pochi minuti, è possibile fare diagnosi precise e intraprendere le terapie più adatte. L'ecocardiogramma infatti è un esame utile sia per una prima diagnosi di cardiopatia sia per controllare l'evoluzione delle alterazioni cardiache nel tempo. Per esempio nella cardiopatia ischemica l'esame ecocardiografico permette di fare diagnosi di ischemia o infarto attraverso il riscontro di alterazioni, rispettivamente transitorie o stabili, di definirne la sede e l'estensione e di seguirne l'evoluzione nel tempo. È utilissimo nelle diagnosi delle malattie di cuore congenite sia del bambino che dell'adulto. Con l'esame ecocardiografico si possono ottenere indicazioni decisive circa i tempi e le modalità per gli interventi chirurgici sulle valvole cardiache. Come si esegue? Il cardiologo esamina il cuore del paziente, disteso sul fianco sinistro,  mediante una sonda che gli appoggia sul torace (approccio transtoracico).  L'operatore vede le immagini in tempo reale, valuta la situazione cardiaca e può registrare o stampare le immagini più significative. Anche il paziente può vede il suo cuore "in diretta" nel monitor. I vantaggi dell'ecocardiografia sono molteplici: è innocuo, non utilizza emissioni di raggi X o sostanze radioattive, è indolore, dura circa 30 minuti, è ripetibile, l'attrezzatura utilizzata per l'esame è mobile, facilmente trasportabile, fornisce informazioni dell'anatomia e della funzionalità del cuore, può essere utilizzato come screening È ripetibile ed innocuo anche quando viene eseguito in gravidanza. In quale misura questo esame dipende dall’esperienza e dalla capacità dell’operatore? Molto. È un esame che richiede competenza per posizionare correttamente la sonda, per dirigere precisamente il fascio ultrasonoro esploratore, per produrre immagini chiare e corrispondenti alla realtà, per eseguire riproduzioni oggettive e produrre interpretazioni riflettute, sufficientemente fondate e chiaramente provate. Che differenza c'è fra un tipo e l'altro di ecocardiogramma? La qualità dell'immagine ottenuta sul monitor dipende dalla possibilità di penetrazione degli ultrasuoni all'interno del torace. Con gli ecografi moderni si possono eseguire ecocardiogrammi secondo quattro modalità: Monodimensionale (Ecocardiografia M-mode), Bidimensionale (Ecocardiografia B-mode) Doppler (Ecocardiografia Doppler) Doppler con codifica di colore (Ecocardiografia Color-Doppler) Le prime due forniscono informazioni su dimensioni delle camere cardiache, spessore delle pareti, contrattilità miocardica, anomalie dei vasi venosi ed arteriosi e struttura delle valvole; le ultime due, grazie alla tecnica doppler applicata durante l'esame ecocardiografico permettono di valutare il flusso di sangue (direzione e velocità) nelle cavità cardiache e attraverso le valvole e di quantificare le disfunzioni valvolari (stenosi e/o insufficienza). a) Modalità M: un cristallo trasmettitore-ricevitore genera impulsi di breve durata ad elevata frequenza, e la misurazione del tempo necessario perché il segnale venga riflesso consente di calcolare la distanza dai vari confini con tessuti aventi diverse densità acustiche attraversati dall'ultrasuono. Con l'uso di un sottile fascio di ultrasuoni si ottiene una sezione monodimensionale del cuore che permette di effettuare misurazioni e valutazioni dettagliate delle strutture cardiache. La figura seguente ne è una rappresentazione. Rappresentazione schematica dell'ecocardiografia M-mode del cuore, dall'apice (1) alla base (4) del cuore. PAVD = parete anteriore del ventricolo destro; VD = cavità del ventricolo destro; SD = versante destro del setto interventricolare; SS = versante sinistro del setto interventricolare; VS = cavità ventricolare sinistra; MPP = muscolo papillare posteriore; PPVS = parete posteriore del ventricolo sinistro; EN = endocardio posteriore del ventricolo sinistro; EP = epicardio posteriore del ventricolo sinistro; PER = pericardio; LAVM = lembo anteriore della valvola mitrale; LPVM = lembo posteriore della valvola mitrale; PPAS = parete posteriore dell'atrio sinistro; VA = valvola aortica; Ao = aorta; AS = cavità dell'atrio sinistro. (Da Feigenbaum H: "Clinical applications of echocardiography." Progress in Cardiovascular Diseases 14:531-558, 1972). b) Ecografia bidimensionale: mediante l'emissione di raggi ultrasonori in varie direzioni questa metodica fornisce un'immagine del cuore a due dimensioni e in tempo reale. L'uso congiunto di queste tecniche fornisce utili informazioni per diagnosticare stenosi mitralica o aortica, dilatazione del ventricolo sinistro o destro, ipertrofia ventricolare sinistra, endocardite infettiva, mixoma atriale, cardiopatie congenite, versamento pericardico e tamponamento cardiaco. c) Ecodoppler: il cambiamento di frequenza negli ultrasuoni di ritorno fornisce informazioni su velocità e direzione del flusso sanguigno nel cuore. Il Doppler può essere pulsato o a onda continua: quest'ultima variante consente la registrazione di velocità elevate ed è particolarmente utile per individuare le stenosi valvolari. d) Ecodoppler a colori: sovrappone molteplici segnali Doppler ad un'immagine bidimensionale, evidenziando il flusso sanguigno con una codifica a colori: il sangue che fluisce verso il trasduttore è riportato in rosso, e quello che se ne allontana in blu; le alte velocità appaiono come "piume" bianche o verdi. Consente di meglio individuare rigurgiti mitralici o aortici, difetti del setto interventricolare o altre anomalie congenite, difetti delle protesi valvolari.   L'ecocardiografia color-doppler particolarmente idonea allo studio dei flussi di sangue nelle cavità cardiache e attraverso le valvole.   Ci sono altre applicazioni dell'ecocardiografia? 1. Per approfondimenti ulteriori, soprattutto nello studio delle aree ischemiche o infartuate della muscolatura cardiaca si associa l'ecocardiogramma a sforzo fisico (ecocardiogramma da sforzo) o all'infusione di farmaci particolari come dipiridamolo o dobutamina che producono uno stress cardiaco guidato e monitorizzabile (ecostress) e così evidenziare patologie non presenti in condizioni basali, ma solamente durante situazioni di impegno cardiaco, permettendo di valutare meglio la funzionalità delle arterie coronariche. 2. Quando l'esame ecocardiografico eseguito all'esterno del torace (approccio transtoracico) non offre immagini soddisfacenti o risultati definitivi si può eseguire l'ecocardiogramma con una piccola sonda montata su un gastroscopio introdotta nell'esofago (ecocardiogramma transesofageo). Questa tecnica permette di visualizzare l'auricola sinistra e l'aorta toracica che sono scarsamente valutabili con l'esplorazione tanstoracica. Inoltre in soggetti obesi, con deformità toraciche, con traumi recenti permette di ottenere immagini di qualità non altrimenti possibili. È particolarmente utile quando c'è il sospetto di masse atriali, difetti settali, dissecazione aortica; serve per esaminare con maggior dettaglio la valvola mitrale, per individuare le complicanze dell'endocardite infettiva, per il monitoraggio intraoperatorio della chirurgia cardiaca, per escludere con certezza la presenza di trombi intracardiaci (soprattutto in vista di una procedura di cardioversione).  3. Utilizzando particolari sostanze che vengono introdotte nel sangue mediante iniezioni endovenose producono contrasti di immagine (ecocontrastografia) che permettono di ottenere informazioni sul flusso sanguigno nel cuore (e così svelare la presenza di flussi anomali  per la presenza di difetti congeniti) e nelle coronarie per lo studio della vascolarizzazione del cuore e della malattia coronarica. È una tecnica ancora per molti versi in fase sperimentale. 4. L'effettuazione di ecocardiogramma al feto (ecografia fetale) permette di individuare eventuali malformazioni fin dalle prime settimane della sua vita, consentendo diagnosi precocissime e rendendo possibili i provvedimenti terapeutici tempestivi subito dopo la nascita. 5. La metodica eco-color-doppler si applica per lo studio vascolare di vari distretti cicolatori. In particolare va ricordato il ECOCOLOR-DOPPLER DEI VASI EPIAORTICI o ECOCOLORDOPPLER dei tronchi sopraortici (T.S.A.) È lo studio ecocolordoppler dei vasi che nascono dall'aorta (per questo si chiamano vasi epiaortici) rappresentati da due coppie di arterie: le carotidi e le vertebrali. Sono vasi 'strategici' perché portano il sangue al cervello (tronchi sopraortici), per cui un loro restringimento (come nell'aterosclerosi) può comportare un deficit cerebrale. Con tale esame si possono evidenziare le alterazioni di parete (ispessimenti, depositi atersoclerotici) o la presenza di placche fibrocalcifiche endoluminali in grado di determinare, o meno, fenomeno di stenosi e/o occlusioni con manifestazioni cliniche più o meno gravi che vanno dall'attacco ischemico transitorio (T.I.A.) al vero e proprio ictus cerebrale. La localizzazione preferenziale delle placche è al livello della biforcazione carotidea perché in tale sede si verificano delle condizioni emodinamiche favorevoli al formarsi di tali lesioni. L’ecocolordoppler dei T.S.A. è indicato sia per lo studio di tutte le malattie correlate a disturbi della funzionalità del Sistema Nervoso Centrale (sindromi vertiginose, disturbi della motilità, del linguaggio ecc...), sia per la prevenzione di tali patologie in soggetti a rischio (diabetici, ipertesi, forti fumatori, dislipidemici)

USI CLINICI DELL’ECOCARDIOGRAFIA dal manuale Merk Indicazione Metodo ecocardiografico Scopo Valvulopatie M-mode e bidimensionale Visualizzano direttamente le valvole patologiche (l’ecocardiografia bidimensionale permette la misurazione diretta dell’orifizio di una valvola mitrale stenotica) Doppler (spettrale e color- Doppler)) Consente la valutazione delle insufficienze valvolari e dei gradienti pressori attraverso valvole stenotiche, particolarmente nella stenosi aortica Transesofageo Permette la visualizzazione delle protesi valvolari, specialmente in sede mitralica, e rileva eventuali vegetazioni dovute a endocardite batterica e trombi all’interno dell’atrio sinistro Anomalie delle camere cardiache M-mode e bidimensionale Consentono di misurare gli spessori parietali, le dimensioni endocavitarie, la massa e i volumi ventricolari e la funzione sistolica globale e segmentaria; permettono anche di valutare le dimensioni delle altre camere cardiache Doppler Fornisce informazioni emodinamiche (p. es., gittata cardiaca, pressioni endocavitarie, funzione diastolica del ventricolo sinistro) Cardiopatie congenite Bidimensionale Doppler Contrasto Fornisce un’eccellente definizione delle anomalie anatomiche Fornisce informazioni circa shunt intracardiaci ed emodinamica È molto sensibile per gli shunt destro-sinistro Coronaropatia Bidimensionale, eco- stress, M-mode e Doppler Permettono di stabilire la cinesi regionale dei ventricoli sinistro e destro e la presenza e gravità della coronaropatia; possono essere associati con vari tipi di stress per identificare una coronaropatia latente; valutano l’evoluzione dell’IMA e qualunque sua complicanza Cardiomiopatie Bidimensionale, M-mode e Doppler M-mode o bidimensionale Doppler e M-mode Permettono di stabilire la presenza e la gravità della cardiomiopatia dilatativa congestizia e delle miopatie infiltrative Rilevano la presenza di una cardiomiopatia ipertrofica, con o senza ostruzione Permettono di stabilire le caratteristiche anatomiche ed emodinamiche dell’ostruzione del tratto d’efflusso della cardiomiopatia ipertrofica Masse cardiache Bidimensionale (transtoracico e transesofageo) È la procedura migliore per la valutazione delle masse cardiache (infiammatorie, neoplastiche o di natura trombotica), la maggior parte delle quali è endocavitaria; può rilevare masse extracardiache Malattie pericardiche M-mode, bidimensionale e Doppler Rilevano la presenza di versamento pericardico e l’eventuale presenza di tamponamento cardiaco; sono utili, ma meno affidabili, per il rilievo di pericardite costrittiva Malattie dell’aorta Bidimensionale Color-Doppler e transesofageo Può esaminare l’aorta per intero e permette di rilevare diverse patologie (p. es. dissezione aortica, aneurismi dei seni di Valsalva, coartazione) Migliorano moltissimo la visualizzazione dell’aorta Pericardiocentesi Bidimensionale con contrasto Permette di individuare la posizione dell’ago e rende più sicura tale procedura