FDA: Azitromicina e rischio di mortalità cardiovascolare

L'FDA ( Food and Drug Administration ) è a conoscenza dello studio pubblicato su The New England Journal of Medicine, che ha confrontato i rischi di morte cardiovascolare nei pazienti trattati con Azitromicina ( Zithromax; in Italia: Zitromax ), Amoxicillina ( in Italia: Zimox ), Ciprofloxacina ( Cipro; in Italia: Ciproxin ), Levofloxacina ( Levaquin; in Italia: Tavanic ), e nessun farmaco antibatterico.

Lo studio ha riportato un lieve aumento delle morti cardiovascolari, e il rischio di morte per qualsiasi causa, nei soggetti trattati per 5 giorni con Azitromicina, rispetto ai soggetti trattati con Amoxicillina, Ciprofloxacina o nessun farmaco.

I rischi di decesso per cause cardiovascolari associate al trattamento con Levofloxacina sono risultati simili a quelli associati al trattamento con Azitromicina.

I pazienti trattati con Azitromicina non dovrebbe smettere di assumere il farmaco senza prima aver parlato con il proprio medico curante.

Gli operatori sanitari devono essere consapevoli del possibile prolungamento dell'intervallo QT e di insorgenza delle aritmie cardiache in caso di prescrizione o somministrazione di farmaci antibatterici.

Azitromicina appartiene a una classe di farmaci antibatterici denominati macrolidi, che sono stati associati ad effetti cardiovascolari, in particolare, prolungamento dell'intervallo QT.
Il prolungamento dell'intervallo QT può causare torsione di punta, un ritmo cardiaco anormale con conseguenze anche fatali.

L’Azitromicina è stato l'unico macrolide esaminato nello studio pubblicato.
Lo studio non ha valutato altri macrolidi come la Claritromicina ( Biaxin; in Italia: Klacid ) e l’Eritromicina ( in Italia: Eritrocina ), per quanto riguarda il potenziale di morte per cause cardiovascolari
.
Nel 2011, l'FDA aveva esaminato le informazioni nella scheda tecnica dei macrolidi riferite al prolungamento dell'intervallo QT e alla torsione di punta.
La sezione Avvertenze e Precauzioni della scheda tecnica del farmaco Zmax ( Azitromicina a rilascio prolungato per sospensione orale ) è stata modificata nel marzo 2012 per includere nuove informazioni sui rischi riguardo al prolungamento dell'intervallo QT, che sembrano essere bassi.
Anche le schede tecniche di Claritromicina ed Eritromicina, contengono informazioni sul prolungamento dell'intervallo QT nella sezione Avvertenze.

Le indicazioni per Azitromicina, approvate dall’FDA, sono le seguenti: esacerbazioni batteriche acute della malattia polmonare cronica, sinusite batterica acuta, polmonite acquisita in comunità, faringite / tonsillite, infezioni semplici della cute e della struttura cutanea, uretrite e cervicite, ulcere genitali. ( Xagena2012 )
.
Fonte: FDA, 2012


Inf2012 Cardio2012 Farma2012

assicurazioni auto e invalidi

Per le assicurazioni auto invalidi, da un punto di vista legislativo non è prevista alcuna agevolazione specifica, che rimane circoscritta alla sola ipotesi di acquisto di un’auto. Ciò non significa però che non sia possibile ottenere un risparmio, che generalmente è lasciato alla discrezionalità delle compagnie assicurative, e che nella maggior parte dei casi si rivolge alla copertura incendio e furto delle auto con speciali dotazioni, create appositamente per alcuni tipi di invalidità.
E’ possibile ottenere anche uno sconto sulle coperture di responsabilità civile per le assicurazioni auto invalidi, ma sempre solo rivolgendosi direttamente alle compagnie di assicurazione che prevedano questo tipo di sconti, oppure passando attraverso una delle varie associazioni per disabili, che solitamente stipulano specifiche convenzioni con determinate assicurazioni.

La differenza consiste nel fatto che, in quest’ultima ipotesi per usufruire degli sconti per le assicurazioni auto invalidi, bisogna essere iscritti a quella specifica associazione, ma per il resto non sono richiesti particolari formalismi. Invece nel primo caso, se si è in possesso dei requisiti richiesti dalla compagnia, è sufficiente rivolgersi direttamente ad essa, e stipulare la polizza. Nella maggior parte dei casi questi requisiti consistono nell’intestazione dell’auto, e di conseguenza dell’assicurazione dell’auto alla persona invalida, e presenza delle necessarie modifiche per il trasporto o per la guida da parte dello stesso. Per cui bisogna fare molta attenzione, nel momento in cui si sta per acquistare un’auto, se si vuole usufruire sia delle agevolazioni fiscali, che dei possibili sconti sulle assicurazioni auto invalidi, alla scelta dell’intestazione dell’auto. Infatti per le agevolazioni fiscali (ovvero Iva al 4% anziché al 10%, detrazione Irpef al 19% ed esenzione del bollo e della tassa del passaggio di proprietà) l’auto può essere intestata sia alla persona invalida che ad un suo familiare, mentre per le assicurazioni proprietario ed assicurato devono coincidere.
L’associazione per disabili A.N.D.I. ha, ad esempio, convenzioni in corso con le compagnie di assicurazione: Aurora Assicurazioni, Cattolica Assicurazioni ed Allianz Ras. Per ciascuna gli sconti sulle assicurazioni auto invalidi riguardano sia la componente di responsabilità civile obbligatoria, che quella di incendio e furto, che altre agevolazioni che sono indirizzate all’assistenza del veicolo in caso di guasto, foratura pneumatico, e montaggio o smontaggio delle catene da neve. Tra le compagnie di assicurazione, che al di fuori di convenzioni, prevedono condizioni particolari per gli invalidi, troviamo la Toro Assicurazioni che applica uno sconto del 15% sul premio della rca, la Unipol (bisogna rivolgersi ad una delle agenzie, perché le condizioni variano a seconda del tipo di disabilità), e la Cattolica assicurazioni che ha ideato la polizza specifica che si chiama ‘Auto in Facile”. La proposta della Cattolica propone uno dei servizi più completi nel panorama delle assicurazioni auto invalidi, perché non offre copertura solo per la parte legata alla rca, ma è particolarmente attenta, anche per quanto riguarda le altre garanzie accessorie. Inoltre offre un pacchetto di assistenza stradale molto completo, realizzato attraverso la collaborazione con la Europe Assistance, e che comprende sia il soccorso stradale e il recupero del mezzo in caso di incidente, che di immobilizzazione del veicolo, ma anche in caso di foratura o cambio pneumatici.
In caso di riparazioni che richiedono una tempistica superiore alle 8 ore, vengono rimborsate le spese per l’uso dei trasporti pubblici fino a 200 euro, ed è previsto il rimborso del biglietto (aereo o ferroviario), oltre che le spese di trasferimento fino alla propria residenza o aerostazione per un importo pari o inferiore a 269 euro. Sul fronte degli sconti, per la copertura assicurativa riguardante la responsabilità civile auto il risparmio consiste in una decurtazione del premio corrispondete al 15%, e lo stesso sconto è previsto per la garanzia Kasko e ritiro della patente, mentre per l’assicurazione incendio e furto l’agevolazione si fa più corposa, poiché lo sconto sale al 30%. La particolarità della Cattolica Assicurazioni consiste nella duplice possibilità che offre per la stipula di assicurazioni auto invalidi, ovvero sia l’accesso diretto che tramite convenzione. In ogni caso è sempre preferibile munirsi di un maggior numero di preventivi, e non bisogna accantonare l’idea di amplificare le possibilità di risparmio usufruendo della possibilità offerta dalla Legge Bersani.
Da un punto di vista legislativo non vi è alcun motivo che impedisca, o pregiudichi l’accesso alle agevolazioni previste dalle compagnie di assicurazione, e dall’uso della classe di merito più bassa di un familiare convivente prevista dalla Legge Bersani, ma può capitare che sia la compagnia stessa a mettere di fronte ad una scelta in una delle due direzioni.

studi promettenti per l'angioplastica nella sclerosi multipla

Ganoderma Lucidum in Italia

Ling Zhi o Reishi è conosciuto con il suo nome scientifico di Ganoderma Lucidum.
Il Ganoderma Lucidum è riconosciuto in Italia per essere in grado di migliorare la capacità di guarigione del corpo, mantenere un corpo sano e di promuovere la longevità.
Circa 200 studi clinici sul Ganoderma sono stati documentati e pubblicati dalla Biblioteca Nazionale Americana di Medicina PubMed sugli effetti e l’utilizzo del Ganoderma Lucidum.

Ganoderma Lucidum

Il Ganoderma è un fungo medicinale, con una lunga storia in Cina come tonico e la salute rimedio, era altamente classificato come un farmaco, nei tempi antichi, solo la famiglia reale era in possesso della medicina altamente superiore.
I benefici del Ganoderma Lucidum sono valutati i numero uno nella classifica dei nutraceutici, nella medicina cinese è considerato ancora più prezioso e utile rispetto al Ginseng che è più famoso, infatti, è noto come il re delle erbe in antichi testi di medicina cinese. I benefici del Ganoderma hanno rafforzato il sistema immunitario, i livelli di tossine si sono ridotti, l’istamina e i livelli di pressione arteriosa e colesterolo si sono ridotti molto velocemente e senza nessuna ricomparsa.

Molti riportano anche la pelle più chiara, migliora la respirazione, e una migliore resistenza alle malattie, infatti gli studi dimostrano che è molto efficace contro l’ansia, asma, artrite, cancro, stipsi, gastrite e ulcere, malattie cardiache che causano attacchi di cuore, l’epatite, colesterolo alto, ipertensione, Lupus, i sintomi della menopausa, stress, malattie psico-somatiche e nevrosi.

Il consumo regolare può anche aumentare la capacità sessuale e resistenza per quanto riguarda l’uomo, il Ganoderma Lucidum è semplicemente un aumento di energia e di concentrazione.

Oggi la scienza riconosce i vantaggi che stanno dietro questo potente fungo botanico rosso.
Ci sono molti segreti che il Ganoderma Lucidum e i suoi benefici tengono ancora nascosti, questo popolare fungo medicinale, è stato usato come rimedio casalingo nella medicina tradizionale cinese in molti paesi asiatici negli ultimi due millenni.
In medicina occidentale soprattutto in Italia si è iniziato ad utilizzare questo prodotto naturale e la popolarità di terapie che esso svolge.
Il Ganoderma Lucidum è una potente fonte di antiossidanti e contiene una delle più alte concentrazioni di antiossidanti in qualsiasi alimento, secondo “l’Enciclopedia di Medicina Naturale” PubMed.
In realtà, sostenendo l’azione antivirale nel vostro corpo, le proprietà antiossidanti di questo fungo possono beneficiare dei sistemi cardiovascolare e immunitario, come risultato di un elevato contenuto di antiossidanti di Ganoderma Lucidum, gli erboristi consigliano questo fungo per promuovere un sano funzionamento del sistema immunitario.

Prendiamo la nostra salute nelle nostre mani.

Il fungo dell'immortalità
Uno dei grandi appassionati del fungo Ganoderma Lucidum è Ivo Bianchi dottore in Medicina e Chirurgia, ha scritto la prefazione del libro “Reishi il fungo dell’immortalità” dell’autore Frank-Daniel Schulten.

Il dottor Ivo Bianchi ha studiato molto accuratamente il fungo Ganoderma Lucidum, infatti nella prefazione ne spiega i diversi motivi della sua passione verso questo fantastico fungo, inoltre il libro da molti consigli su dosaggi e utilizzo, ma non finisce qui perchè il libro parla maggiormente delle caratteristiche del fungo e i suoi benefici.

Il Vidatox

 COS'È. 
Il Vidatox è un farmaco omeopatico prodotto a Cuba dall'azienda Labiofam (che fa anche detergenti per la casa e pesticidi), con sede vicino a L'Avana. È ottenuto con veleno di Rhopalurus junceus (lo scorpione blu, in realtà di color rossiccio). Oltre 30 anni fa, alcuni medici cubani hanno notato che i contadini punti da questo animale guarivano da malattie come l'artrite reumatoide. Nel 1985 nasce così, dagli studi del biologo cubano Misael Bordier, il farmaco. Come viene prodotto? Gli scorpioni allevati vengono ogni giorno colpiti con scosse elettriche: per reazione, rilasciano 2-3 gocce di veleno.

COME SI PRENDE. 
Il farmaco va assunto lontano dai pasti, in gocce sublinguali. Durante il trattamento non vanno sospese le terapie tradizionali (chemio, radioterapia). Ma gli oncologi avvertono: attenzione, non sappiamo quali possono essere le interazioni tra queste e il Vidatox e quali gli effetti collaterali.

GLI EFFETTI. 

Secondo i produttori del farmaco, il Vidatox ha effetti antinfiammatori, antidolorofici, immunoregolatori e antitumorali. Per quanto riguarda i tumori, potrebbe impedire l'angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi sanguigni che «nutrono» il tumore. Secondo Gisela González, biologa del Centro di immunologia molecolare de L'Avana, colpisce il fattore di crescita epidermico, che regola crescita e vita delle cellule. In quelle tumorali, funziona «troppo» rendendole pressoché immortali e permettendo al cancro di crescere. Per González, il veleno di scorpione blocca questa crescita, riducendo il tumore a malattia cronica.

non ci sono studi e il farmaco non è stato autorizzato

L'aminopiridina

 La 4-Aminopiridina (4-AP, Denominazione comune internazionale fampridina, USAN dalfampridine) è un composto organico con formula bruta C5H4N–NH2. la molecola è una delle tre amine isomeriche della piridina. È adoperata soprattutto come strumento per la ricerca, nella caratterizzazione dei sottotipi canale ionico del potassio, ed è stata anche usata per controllare alcuni sintomi della sclerosi multipla[ , trovando indicazione per il miglioramento sintomatico dell'andatura e della mobilità in adulti con diverse variazioni della malattia

È un farmaco in sperimentazione. Agisce facilitando la trasmissione dell'impulso nervoso negli assoni demielinizzati, attraverso il blocco dei canali del potassio. I risultati degli studi finora condotti hanno mostrato che la 4-aminopiridina migliora i sintomi di SM come la sensibilità al calore, i disturbi visivi, le difficoltà di deambulazione ma, soprattutto, la fatica.

Effetti indesiderati: raramente vertigini e parestesie. In caso di iperdosaggio, crisi convulsive ed episodi di confusione mentale.

Prescrivilibiltà: in vendita come galenico presso alcune farmacie pubbliche dietro presentazione di ricetta medica.


Negli Stati Uniti, il principio attivo possiede lo status di farmaco orfano, sotto il nome commerciale id Neurelan. Dal 2008 è stato sottoposto a studi clinici in fase III , e ha ottenuto l'approvazione della Food and Drug Administration (FDA) il 22 gennaio 2010  e l'approvazione dell'Agenzia europea per i medicinali (EMA) nel 2011.

Rituximab

Il rituximab, in commercio con i marchi Rituxan e Mabthera, è un farmaco appartenente alla classe degli anticorpi monoclonali; il suo bersaglio è la proteina CD20. Viene utilizzato nel trattamento del Linfoma non Hodgkin delle cellule B, nelle leucemie delle cellule B e in talune malattie autoimmuni.

Il rituximab è stato sviluppato da Idec Pharmaceuticals e, in seguito all'analisi dei dati di sicurezza ed efficacia prodotti dagli studi clinici, è stato approvato dall'Food and Drug Administration (FDA) americana nel 1997 per i pazienti affetti da linfoma non Hodgkin a cellule B, resistenti ad altri regimi di chemioterapia.

Il farmaco, in combinazione con la chemioterapia CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone o prednisolone) è divenuto la terapia standard per il trattamento iniziale del linfoma diffuso a grandi cellule ed altri linfomi non Hodgkin aggressivi.

Attualmente è messo in commercio (co-marketing) da Biogen Idec e da Genentech negli USA e da Roche nell'Unione Europea.

Rituximab agisce sui linfociti B, distruggendo sia le cellule normali che quelle maligne; per tale ragione è utilizzato per il trattamento di malattie caratterizzate per avere un elevato numero di cellule B, cellule B iperattive o cellule B disfunzionali.

La maggior parte dei pazienti è trattata con rituximab perché soffre di patologie neoplastiche come la leucemia ed il linfoma.

Non mancano utilizzi nelle malattie autoimmuni: il farmaco ha infatti mostrato efficacia nel trattamento dell'artrite reumatoide in tre studi clinici controllati randomizzati ed attualmente ha ottenuto la licenza per l'immissione in commercio dall'FDA, in combinazione con il metotrexato nella riduzione dei sintomi in pazienti adulti con artrite reumatoide attiva da grave a moderata, con inadeguata risposta ad una o più precedenti terapie con anti-alpha TNF. Non mancano dati di efficacia in malattie come l'anemia emolitica autoimmune idiopatica, l'aplasia eritroide pura, la porpora trombocitopenica idiopatica, la sindrome di Evans, la vasculite, la sclerosi multipla, il pemfigo, il pemfigoide, il diabete mellito di tipo I, la sindrome di Sjögren, il lupus eritematoso sistemico, nonostante per pazienti affetti da quest'ultima patologia, vi siano significativi rischi di infezione da leucoencefalopatia multifocale progressiva.

Il farmaco è attualmente utilizzato anche nel trattamento dei trapiantati renali.

L'anticorpo si lega al cluster di differenziazione 20 (CD20), espresso sulle cellule B, sin dalla fase precoce di differenziazione; il CD20 è invece assente sulle plasmacellule nella fase finale della differenziazione. Pur essendo l'esatta funzione del CD20 ignota, sembrerebbe che il complesso proteico giochi un ruolo importante nel flusso del calcio (Ca2+) attraverso la membrana cellulare, mantenendo la concentrazione intracellulare degli ioni calcio e consentendo così l'attivazione delle cellule B.

Resta poco chiaro l'esatto meccanismo d'azione del farmaco, ma è stato possibile rilevare che gli effetti combinati conducono all'eliminazione delle cellule B (incluse quelle maligne) dall'organismo, permettendo così lo sviluppo di una nuova popolazione cellulare sana dalle cellule staminali della linea linfoide.

La ciclofosfamide

Endoxan Baxter

Categoria: antineoplastico

Indicazioni: è un potente immunosoppressore che determina la morte delle cellule in fase di replicazione attiva attraverso un legame con il DNA chiamato alchilazione. Nella pratica clinica, la ciclofosfamide, data la sua elevata tossicità, viene utilizzata solo nei casi di SM con notevole attività di malattia e infiammazione alla RM, in via di rapido peggioramento, quando le terapie convenzionali (interferone, copolimero) si siano dimostrate inefficaci o mal tollerate.
Sono stati effettuati diversi studi per valutare l’efficacia del farmaco nella SM e i risultati spesso sono contraddittori. Da tutti gli studi emerge che il farmaco è più efficace nei pazienti con età inferiore ai 40 anni, con durata minore di malattia e presenza di lesioni attive alla RM. La contemporanea somministrazione di cortisone e la possibilità di effettuare dei boli (iniezione di farmaco in grande quantità in vena) di mantenimento migliora l’efficacia
Effetti indesiderati: ulcerazioni della mucosa orale e gastrointestinale, con predisposizione alle infezioni, tossicità renale e vescicale, perdita dei capelli (reversibile), aritmie e scompenso cardiaco, nausea, vomito, cefalea, sterilità talora permanente.

Precauzioni: per evitare o ridurre al minimo il rischio di tossicità vescicale, la somministrazione del farmaco deve essere accompagnata da una notevole idratazione per via endovenosa. Per evitare la nausea è necessaria la somministrazione di farmaci appositi (antiemetici ad azione centrale). Prima di essere sottoposti a terapia è necessario effettuare esami (elettrocardiogramma, radiografia torace, esami del sangue), volti a escludere che ci siano controindicazioni al farmaco o che siano presenti focolai infettivi occulti.

Prescrivibilità: classe A


Tossicità

Gli effetti avversi più comuni associati con l'impiego di ciclofosfamide sono

Mielodepressione (pancitopenia) che deve essere controllata attraverso esami emocromocitometrici e farmaci mielostimolanti
Nausea e vomito (compaiono dopo 30-60 minuti dall'infusione), spesso controllabili con agenti antiemetici come l’ondansetron, il granisetron o altri antagonisti del recettore serotoninergico 5-HT3
Alopecia
Cistite emorragica, associata inoltre con il rischio di sviluppo di carcinoma della vescica e che spesso può essere prevenuta da un'adeguata idratazione
Tossicità cardiaca
Disordini dell'equilibrio idro-elettrolitico

Terapia immunomodulante e immunosoppressiva e le NON APPROVATE MA GIA' IN COMMERCIO

26/7/2012
I farmaci in grado di incidere sui meccanismi alla base della malattia, e quindi di modificarne il decorso, sono distinti in:
- Immunomodulanti, impiegati allo scopo di modificare con crescente precisione i delicati equilibri del sistema immunitario
- Immunosoppressori, in grado di ridurre globalmente l’azione del sistema immunitario.

I farmaci immunomodulanti attualmente approvati per la terapia del decorso della SM sono:
- Interferone beta 1a
- Interferone beta 1b
- Glatiramer acetato
- Natalizumab

Tra i farmaci immunosoppressori solo il mitoxantrone ha l’approvazione ufficiale per l’uso nella SM ma molti altri vengono usati nella pratica clinica come per esempio l'azatioprina e la ciclofosfamide.

Formulazioni e dosaggi
Esistono differenti formulazioni di interferone beta : IFN beta 1a, (somministrabili per via sottocutanea con frequenza trisettimanale o per via intramuscolare in monosomministrazione settimanale) ed IFN beta 1b (somministrabile per via sottocutanea a giorni alterni).
Il glatiramer acetato deve essere somministrato giornalmente per via sottocutanea.
Il natalizumab richiede una somministrazione per fleboclisi endovenosa con frequenza mensile, mentre il mitoxantrone via somministrato con frequenza mensile o trimestrale sino al raggiungimento di una dose totale massima che non può essere superata.

PROVE DI EFFICACIA

> Interferone beta
Gli studi di efficacia eseguiti negli anni ’90 e considerati di classe scientifica I (cioè tale da non richiedere ulteriori conferme) hanno dimostrato che la terapia con IFN beta 1a o IFN beta 1b sono in grado di ridurre il numero di ricadute di malattia del 30 % (ossia un terzo circa) agendo anche sul numero di nuove lesioni dimostrate con la risonanza magnetica.
Meno certa è l’efficacia di questi farmaci nel ridurre l’accumulo di disabilità nei pazienti, anche se probabilmente anche su questo parametro i farmaci hanno un effetto.
Nei soggetti con SM secondariamente progressiva le prove di efficacia della terapia con interferone sono assai meno forti: solo l’IFN beta 1b, e non in tutti gli studi eseguiti, sembra avere una certa azione protettiva nei pazienti in fase progressiva, peraltro correlata con la presenza residua di attività di malattia dimostrata alla risonanza.
Anche i pazienti che hanno presentato un singolo episodio clinico traggono beneficio dalla terapia con interferone: si osserva un significativo ritardo del secondo episodio clinico nei soggetti trattati.
In virtù di questi risultati la terapia con IFN è oggi consigliata ed approvata anche per i pazienti che hanno avuto un singolo episodio e a rischio pertanto di sviluppare SM definita.
Tutti questi risultati indicano che la terapia immunomodulante con interferone beta è tanto più efficace quanto prima viene intrapresa.

> Glatiramer acetato
Studi di efficacia eseguiti negli anni novanta hanno dimostrato una riduzione delle ricadute analoga a quella riscontrata con la terapia a base di interferone ebta (circa 30%) anche se gli effetti sui parametri di RM sembrano meno brillanti e l’efficacia di questa terapia richiede un tempo leggermente superiore.
Studi di sicurezza durati molti anni hanno confermato il buon profilo di tollerabilità del farmaco e la sua durevole azione positiva sul numero di ricadute.
Recentemente si sono conclusi studi sui pazienti in fase molto precoce di malattia (un singolo episodio clinico) ed è stata dimostrata anche per il glatiramer acetato un’azione ritardante sul verificarsi del secondo episodio clinico.
Mancano dati a supporto dell’efficacia del farmaco sui pazienti con forme secondariamente progressive.

> Mitoxantrone
Si tratta di un farmaco immunosoppressore usato da molti anni nella terapia di malattie autoimmune e, a dosi maggiori, nel trattamento di alcuni tumori.
Viene somministrato solitamente con dosi mensili o trimestrali, sino al raggiungimento di una dose totale che non può essere superata per non incorrere nel rischio di complicanze cardiache.
E’ indicato per pazienti con forme aggressive con frequenti ricadute e forme progressive con ricadute durante la progressione sulla base di studi clinici controllati che hanno dimostrato la sua efficacia nel ridurre la formazione di nuove lesioni in RM e l’incidenza di ricadute.

> Natalizumab
E’ farmaco di più recente approvazione, in grado di ridurre le ricadute del 60% circa rispetto alla terapia con placebo, dunque più efficace degli altri farmaci immunomodulanti.
Durante gli studi clinici che hanno portato alla sua approvazione si sono osservati alcuni casi di leucoencefalite multifocale progressiva, una grave infezione del sistema nervoso centrale, e successivamente altri casi si sono verificati dopo l’approvazione.
Il rischio di questo evento avverso sembra essere inferiore ad uno su mille dopo 18 mesi di terapia.
In ragione di questi eventi è indicato solo per pazienti con un'elevata attività della malattia nonostante la terapia con interferone-beta oppure pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente grave ad evoluzione rapida. Viene somministrato per via endovenosa con frequenza mensile. Non è indicato per pazienti con forme progressive, mancando dati su questo tipo di pazienti.

ALTRE TERAPIE NON UFFICIALMENTE APPROVATE 
<be se lo dice aism...crediamoci  www.aism.it/index.aspx?codpage=terapia_immunomodulante>

> Ciclofosfamide. Potente immunosoppressore somministrato per via endovenosa con frequenza mensile, del quale è stata dimostrata una modesta efficacia in pazienti giovani con forme aggressive anche a decorso secondariamente progressivo con evidenza di attività di malattia.

> Azatioprina. Immunosoppressore utilizzato da alcuni decenni nella terapia della SM, somministrato per via orale. Gli studi clinici hanno dimostrato una discreta capacità nel prevenire le ricadute ma non è mai stata dimostrata una azione sulla disabilità a lungo termine. E’ in corso uno studio di confronto tra questo farmaco e gli interferoni.

> Metotrexato. Uno studio su pazienti con forme SP di malattia ha dimostrato una modesta azione ma mancano dati conclusivi. Viene solitamente somministrato per via orale alla dose di 7,5 mg alla settimana. Intensa immunosoppressione seguita da trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche Numerosi piccoli studi hanno dimostrato che questo approccio molto aggressivo è efficace nel rallentare significativamente la progressione della disabilità in pazienti con forme rapidamente evolutive in cui non sono state efficaci le terapie immunomodulanti ed immunosoppressive. La gravità potenziale degli effetti collaterali di questa terapia la limita però a pazienti giovani, con forme molto aggressive di malattia.

 

Il Methotrexate

MTX.
Gli effetti collaterali del farmaco sono maggiori nei primi mesi di trattamento. I piu' comuni sono gli effetti gastrointestinali che includono nausea, vomito, diarrea e perdita di peso. Questi effetti migliorano con la riduzione della dose, con il supplemento di acido folico (o folinico) e la modifica della somministrazione (per os o im). Possono essere usati anti emetici. Se non efficacia da questi presidi in alcuni casi il farmaco può essere sospeso.
Il farmaco può causare alopecia (perdita di capelli, rara alle dosi usate in Reumatologia), fotosensibilità (eritema, orticaria indotti dai raggi ultravioletti del sole) e vasculite cutanea (infiammazione dei piccoli vasi con comparsa di un quadro tipo morbilliforme specie agli arti inferiori). Va segnalato inoltre il possibile peggioramento dei noduli reumatoidi con la comparsa di un quadro clinico chiamato “nodulosi da Methotrexate”. Questo quadro risponde essenzialmente alla riduzione –sospensione del farmaco. Non è in rapporto con un peggioramento di malattia ed è legato a meccanismi particolari indotti dal farmaco.
La tossicità ematologia include riduzione dei globuli bianchi, dei globuli rossi con anemia macrocitica e delle piastrine. La tossicità midollare è presente in circa il 5% dei pazienti con diversi gradi di gravità. Un aumento del valore dell’MCV può essere predittore di tossicità e va monitorato. Sono piu’ a rischio i pazienti con insufficienza renale, i pazienti che fanno uso di alcolici, gli epatopatici, i pazienti con carenza di acido folico ed i pazienti che assumono determinati farmaci tipo il Bactrim. L’uso del supplemento di acido folico è utile per prevenire questa tossicità In caso di sovradosaggio l’uso dell’acido folinico ad alte dosi è antidoto efficace.
Il farmaco va usato con cautela a bassa dose o non usato nei nefropatici. Non può essere usato nei dializzati. L’insufficienza renale è legata ad una azione tossica del farmaco in questi pazienti. Alle dosi usate in reumatologia, in pazienti sani li danno renale è raro.
I pazienti che assumono MTX possono avvertire effetti collaterali cerebrali. In particolare, cefalea, vertigini, confusione, difetto di concentrazione. Sono effetti legati alle concentrazioni del farmaco nel liquido cerebrospinale. Se i sintomi sono persistenti ed importanti dopo le prime dosi va ridotta la dose o sospeso il farmaco.
Altri disturbi avvertiti possono comprendere astenia (stanchezza), mialgia (dolori muscolari), febbre. Se presenti e persistenti vanno segnalati al reumatologo per modifica di terapia.
Il farmaco può causare epatite e-o riattivare precedenti epatiti da virus C o B. Non può essere usato in pazienti con infezioni da HBV, HCV o HIV. Può verificarsi, con il farmaco, un aumento delle transaminasi (AST e ALT). E’ un evento frequente con aumento dei valori da una a quattro volte l’indice di riferimento. Il significato di questo aumento non è chiaro. In genere il problema si risolve dopo 1-3 settimane dalla riduzione –sospensione (anche transitoria) della dose. In caso di aumento persistente dei valori ematici con valore doppio del valore di riferimento (nonostante riduzione dose) il farmaco va sospeso, almeno temporaneamente. Va posta attenzione alla co- somministrazione di salazopirina (Salazopiryn EN) ed di leflunamide (Arava). L’associazione con quest’ultimo farmaco va fatta sempre con molta attenzione e sotto stretto controllo. Lo sviluppo di fibrosi epatica e cirrosi epatiche sono eventi rarissimi alle dosi usate. La biopsia epatica non va fatta salvo su indicazione specifica del reumatologo o dell’epatologo. Sono piu’ a rischio di danno epatico cronico i diabetici, gli epatopatici, gli alcolisti, i pazienti con grossa obesità , i pazienti con insufficienza renale. E’ importante valutare anche la dose cumulativa del farmaco (specie negli psoriasici).
Il MTX può causare tossicità polmonare sia acuta che cronica. Una reazione acuta al MTX è evento raro. Si manifesta con la comparsa di tosse, fatica a respirare, febbre. Sintomi spesso accompagnati a stanchezza e malessere generale. In caso di sospetto clinico il farmaco va immediatamente sospeso e va consultato il medico di medicina di base o il reumatologo referente. Questo tipo di tossicità in genere è precoce (primi mesi di terapia). Ci può essere anche un danno cronico che porta a fibrosi polmonare. Pazienti a rischio sono quelli già con precedenti problemi polmonari (tipo bronchite cronica, enfisema). Questi pazienti se abbisognano del farmaco vanno attentamente monitorati. Esistono linee guida per l’utilizzo del farmaco in pazienti con presenza o sospetto di affezioni polmonari. –
Il farmaco può causare transitoria riduzione del numero degli spermatozoi ed impotenza. ‘ riportata anche disfunzione ovarica. Il farmaco è teratogeno. Va sospeso almeno tre mesi prima del concepimento. Una adeguata terapia anti-concezionale è mandatoria nelle pazienti fertili. Il problema della teratogenicità riguarda evidentemente sia il maschio che la femmina.
Per quanto riguarda il rischio oncogeno (di essere causa di tumori) va detto che il farmaco non è stato identificato come agente cancerogeno. Il problema riguarda comunque specie il rischio di linfomi non Hodgkin (LnH) Sono stati descritti LnH (associati ad infezione da virus EBV) a regressione con la sospensione del farmaco.

Monitoraggio del farmaco.

- Controllo esami epatici (AST, ALT, ALP, albumina), virologici (HBV, HCV), emocromo, creatinina prima dell’inizio della terapia.
- Successivamente controllo AST, ALT, albumina, emocromo ogni mese per i primi mesi, poi come prescritto dal medico di riferimento.
- Sconsigliabile uso di alcolici
Le linee guida prevedono poi le indicazioni ad eventuale biopsia epatica ed alla discontinuazione del farmaco se esami alterati. Comunque sarà compito del reumatologo decidere tali provvedimenti.
Il farmaco va discontinuato transitoriamente in corso di infezioni acute e nel periodo di interventi chirurgici importanti. Anche nei pazienti operati per protesi di anca e ginocchio, per la possibile insorgenza di ipoferfusione renale dopo intervento, è consigliabile la sospensione temporanea del farmaco (in genere una-due settimane prima e una-due dopo).
Infine i pazienti in terapia con MTX non dovrebbero ricevere vaccinazioni con vaccini vivi. Possono avere invece essere eseguite le vaccinazioni routinarie (influenza, tetano, pneococco).
Non ci sono problemi sull’uso del farmaco in pazienti in terapia per osteoporosi. Le dosi del farmaco usate in reumatologia non inibiscono la formazione ossea e non peggiorano la osteoprosi.

*****
Metotrexato. Uno studio su pazienti con forme SP di malattia ha dimostrato una modesta azione ma mancano dati conclusivi. Viene solitamente somministrato per via orale alla dose di 7,5 mg alla settimana. Intensa immunosoppressione seguita da trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche Numerosi piccoli studi hanno dimostrato che questo approccio molto aggressivo è efficace nel rallentare significativamente la progressione della disabilità in pazienti con forme rapidamente evolutive in cui non sono state efficaci le terapie immunomodulanti ed immunosoppressive. La gravità potenziale degli effetti collaterali di questa terapia la limita però a pazienti giovani, con forme molto aggressive di malattia.
****