Le malattie demielinizzanti sono tutte quelle malattie in cui la guaina mielinica, che avvolge molte delle fibre nervose all'interno del sistema nervoso centrale e periferico è danneggiata. Il processo di demielinizzazione può essere primitivo o secondario, nel primo caso all’origine del processo non abbiamo una vera e propria causa esterna, come accade nelle malattie demielinizzanti su base autoimmune, dove sono coinvolti vari fattori, mentre nelle secondarie vengono identificati in genere dei fattori esterni che le causano, come malattie infettive, malattia ischemica, malattia metabolica, mutazioni genetiche o agenti tossici come per esempio alcol.
Storicamente, si è sempre sentito parlare di “malattie similari alla sclerosi multipla” ma con diversa evoluzione della malattia e diverso grado di disabilità. Ci si è sempre chiesti se si trattasse della stessa o di una malattia diversa. Sono malattie similari quelle che per tipologia di manifestazione, possono essere appunto considerate assimilabili alla SM, arche se poi magari hanno delle proprie caratteristiche distintive.
DIAGNOSI
Dal momento che i sintomi sono molto vari, il medico può non riconoscere la malattia ai suoi esordi. Sospetta la sclerosi multipla nei giovani che sviluppano improvvisamente vista offuscata o doppia, oppure problemi di movimento o sensazioni anomale in varie parti del corpo non correlate. La variabilità dei sintomi e un modello di recidive e remissioni sostengono la diagnosi. I pazienti devono descrivere chiaramente tutti i sintomi di cui soffrono al medico, in particolare se i sintomi non sono presenti quando si recano dal medico.Quando il medico sospetta la sclerosi multipla, valuta attentamente il sistema nervoso (esame neurologico) durante un esame obiettivo. In seguito esamina il fondo dell’occhio (retina) con un oftalmoscopio. Il disco ottico (il punto in cui il nervo ottico si unisce alla retina) può essere insolitamente pallido, il che indica un danno al nervo ottico.La risonanza magnetica per immagini (RMI) è l’esame di diagnostica per immagini migliore per rilevare la sclerosi multipla. Solitamente consente di individuare le aree di demielinizzazione nel cervello e nel midollo spinale. Prima della RMI, il medico può iniettare del gadolinio, un mezzo di contrasto paramagnetico, nel flusso sanguigno. Il gadolinio aiuta a distinguere le aree di demielinizzazione recenti e l’infiammazione attiva di quelle più vecchie. Talvolta la sclerosi multipla viene individuata quando viene eseguita una RMI per un altro motivo, prima che provochi qualunque sintomo.
- Dal momento che i sintomi sono molto vari, il medico può non riconoscere la malattia ai suoi esordi. Sospetta la sclerosi multipla nei giovani che sviluppano improvvisamente vista offuscata o doppia, oppure problemi di movimento o sensazioni anomale in varie parti del corpo non correlate. La variabilità dei sintomi e un modello di recidive e remissioni sostengono la diagnosi. I pazienti devono descrivere chiaramente tutti i sintomi di cui soffrono al medico, in particolare se i sintomi non sono presenti quando si recano dal medico.Quando il medico sospetta la sclerosi multipla, valuta attentamente il sistema nervoso (esame neurologico) durante un esame obiettivo. In seguito esamina il fondo dell’occhio (retina) con un oftalmoscopio. Il disco ottico (il punto in cui il nervo ottico si unisce alla retina) può essere insolitamente pallido, il che indica un danno al nervo ottico.La risonanza magnetica per immagini (RMI) è l’esame di diagnostica per immagini migliore per rilevare la sclerosi multipla. Solitamente consente di individuare le aree di demielinizzazione nel cervello e nel midollo spinale. Prima della RMI, il medico può iniettare del gadolinio, un mezzo di contrasto paramagnetico, nel flusso sanguigno. Il gadolinio aiuta a distinguere le aree di demielinizzazione recenti e l’infiammazione attiva di quelle più vecchie. Talvolta la sclerosi multipla viene individuata quando viene eseguita una RMI per un altro motivo, prima che provochi qualunque sintomo.
Ulteriori esami
La diagnosi può essere chiara sulla base di sintomi attuali, anamnesi di recidive e remissioni, esame obiettivo e RMI. In caso contrario, vengono effettuati altri esami per ottenere informazioni supplementari:- Puntura lombare (rachicentesi): viene prelevato un campione di liquido cerebrospinale per essere analizzato. Il contenuto di proteina del liquido può essere superiore al normale. La concentrazione di anticorpi può essere alta e viene rilevato un modello specifico di anticorpi (chiamato fascia oligoclonale) nella maggior parte delle persone con sclerosi multipla.
- Risposte evocate: per questo esame vengono usati degli stimoli sensoriali, come luci lampeggianti, per attivare alcune aree del cervello, e vengono registrate le risposte elettriche cerebrali. Nelle persone con sclerosi multipla, la risposta del cervello agli stimoli può essere lenta perché le fibre nervose demielinizzate non sono in grado di condurre normalmente i segnali. Questo esame può anche rilevare un danno leggero al nervo ottico.
Altri esami possono aiutare il medico a distinguere la sclerosi multipla da disturbi che causano sintomi simili, come AIDS, paraparesi spastica tropicale, vasculite, artrite del collo, sindrome di Guillain-Barré, atassia ereditaria, lupus, malattia di Lyme, rottura di un disco spinale, sifilide e una cisti nel midollo spinale (siringomielia). Ad esempio, possono essere effettuati degli esami del sangue per escludere la malattia di Lyme, la sifilide, la paraparesi spastica tropicale e il lupus, e degli esami di diagnostica per immagini possono aiutare ad escludere artrite del collo, rottura di un disco spinale e siringomielia.
- La diagnosi può essere chiara sulla base di sintomi attuali, anamnesi di recidive e remissioni, esame obiettivo e RMI. In caso contrario, vengono effettuati altri esami per ottenere informazioni supplementari:
- Puntura lombare (rachicentesi): viene prelevato un campione di liquido cerebrospinale per essere analizzato. Il contenuto di proteina del liquido può essere superiore al normale. La concentrazione di anticorpi può essere alta e viene rilevato un modello specifico di anticorpi (chiamato fascia oligoclonale) nella maggior parte delle persone con sclerosi multipla.
- Risposte evocate: per questo esame vengono usati degli stimoli sensoriali, come luci lampeggianti, per attivare alcune aree del cervello, e vengono registrate le risposte elettriche cerebrali. Nelle persone con sclerosi multipla, la risposta del cervello agli stimoli può essere lenta perché le fibre nervose demielinizzate non sono in grado di condurre normalmente i segnali. Questo esame può anche rilevare un danno leggero al nervo ottico.
Altri esami possono aiutare il medico a distinguere la sclerosi multipla da disturbi che causano sintomi simili, come AIDS, paraparesi spastica tropicale, vasculite, artrite del collo, sindrome di Guillain-Barré, atassia ereditaria, lupus, malattia di Lyme, rottura di un disco spinale, sifilide e una cisti nel midollo spinale (siringomielia). Ad esempio, possono essere effettuati degli esami del sangue per escludere la malattia di Lyme, la sifilide, la paraparesi spastica tropicale e il lupus, e degli esami di diagnostica per immagini possono aiutare ad escludere artrite del collo, rottura di un disco spinale e siringomielia.
Prognosi
Gli effetti della sclerosi multipla e la rapidità alla quale progredisce variano notevolmente e in modo imprevedibile. Le remissioni possono durare da mesi a 10 anni o più. Tuttavia, alcune persone, come gli uomini che sviluppano la malattia nella mezza età e che hanno attacchi frequenti, possono diventare rapidamente disabili. Ciononostante, circa il 75% delle persone con sclerosi multipla non ha bisogno di una sedia a rotelle nell’arco della vita e per il 40% non c’è interruzione delle attività.Il fumo di sigarette può accelerare la progressione della malattia.A meno che la sclerosi multipla non sia molto grave, in genere non viene compromessa l’aspettativa di vita.
- Gli effetti della sclerosi multipla e la rapidità alla quale progredisce variano notevolmente e in modo imprevedibile. Le remissioni possono durare da mesi a 10 anni o più. Tuttavia, alcune persone, come gli uomini che sviluppano la malattia nella mezza età e che hanno attacchi frequenti, possono diventare rapidamente disabili. Ciononostante, circa il 75% delle persone con sclerosi multipla non ha bisogno di una sedia a rotelle nell’arco della vita e per il 40% non c’è interruzione delle attività.Il fumo di sigarette può accelerare la progressione della malattia.A meno che la sclerosi multipla non sia molto grave, in genere non viene compromessa l’aspettativa di vita.
Trattamento
Corticosteroidi
Per un attacco acuto, vengono utilizzati essenzialmente i corticosteroidi. Probabilmente agiscono sopprimendo il sistema immunitario. Vengono somministrati per brevi periodi per calmare i sintomi immediati (come la perdita di vista, forza o coordinazione) se questi interferiscono con le funzionalità. Ad esempio, il prednisone può essere assunto per via orale, oppure il metilprednisolone può essere somministrato per via endovenosa. Anche se i corticosteroidi possono ridurre le recidive e rallentare la progressione della sclerosi multipla, non la interrompono.I corticosteroidi sono usati raramente per un lungo periodo perché possono avere molti effetti collaterali, come aumento di sensibilità alle infezioni, diabete, aumento di peso, affaticamento, osteoporosi e ulcere. I corticosteroidi sono iniziati e interrotti in base alle necessità.
- Per un attacco acuto, vengono utilizzati essenzialmente i corticosteroidi. Probabilmente agiscono sopprimendo il sistema immunitario. Vengono somministrati per brevi periodi per calmare i sintomi immediati (come la perdita di vista, forza o coordinazione) se questi interferiscono con le funzionalità. Ad esempio, il prednisone può essere assunto per via orale, oppure il metilprednisolone può essere somministrato per via endovenosa. Anche se i corticosteroidi possono ridurre le recidive e rallentare la progressione della sclerosi multipla, non la interrompono.I corticosteroidi sono usati raramente per un lungo periodo perché possono avere molti effetti collaterali, come aumento di sensibilità alle infezioni, diabete, aumento di peso, affaticamento, osteoporosi e ulcere. I corticosteroidi sono iniziati e interrotti in base alle necessità.
Farmaci per aiutare a controllare il sistema immunitario
Vengono anche utilizzati farmaci che possono aiutare a evitare che il sistema immunitario attacchi le guaine mieliniche. Questi farmaci aiutano a ridurre il numero di recidive future. Tra questi:- L’interferone beta, somministrato per iniezione, riduce la frequenza delle recidive e può contribuire a ritardare l’invalidità.
- Il glatiramer acetato, somministrato per iniezione, può avere benefici simili per le persone con sclerosi multipla lieve precoce.
- Il mitoxantrone, un farmaco chemioterapico, può ridurre la frequenza delle recidive e rallentare la progressione della malattia. Viene somministrato solo per un massimo di 2 anni e solo quando altri farmaci non funzionano, perché alla lunga può portare a danni cardiaci.
- Il natalizumab è un anticorpo somministrato per infusione endovenosa una volta al mese. È più efficace di altri farmaci nel ridurre il numero di recidive e nel prevenire un danno ulteriore al cervello. Tuttavia, il natalizumab può aumentare il rischio di un’infezione rara e letale dell’encefalo e del midollo spinale (leucoencefalopatia multifocale progressiva).
- L’alemtuzumab (usato per trattare la leucemia) è efficace nel trattamento della sclerosi multipla con andamenti recidivanti (andamento recidivante-remittente e recidivante progressivo) ed è somministrato per via endovenosa. Tuttavia, aumenta il rischio di gravi disturbi autoimmuni e di alcuni tipi di tumore. Di conseguenza, alemtuzumab viene solitamente usato solo quando il trattamento con due o più altri farmaci si è rivelato inefficace.
- Le immunoglobuline, somministrate per via endovenosa una volta al mese, aiutano occasionalmente quando altri farmaci sono stati inefficaci. Le immunoglobuline sono costituite da anticorpi ottenuti dal sangue di persone con un sistema immunitario sano.
- Il fingolimod, la teriflunomide e il dimetilfumarato possono essere usati per trattare la sclerosi multipla che si manifesta con andamento recidivante. Questi farmaci possono essere assunti per via orale. Il fingolimod e il dimetilfumarato aumentano inoltre il rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva, nonostante il rischio sia molto inferiore rispetto a natalizumab.
- L’ocrelizumab è un anticorpo monoclonale usato per trattare la sclerosi multipla con andamento recidivante o progressivo primario. Viene somministrato come infusione endovenosa ogni 6 mesi. Può causare reazioni all’infusione, che possono comprendere eruzione cutanea, prurito, difficoltà respiratorie, edema della gola, capogiri, ipotensione arteriosa e tachicardia.
I farmaci che aumentano il rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva (natalizumab, fingolimod e dimetilfumarato) vengono utilizzati solo da medici con una speciale formazione. Inoltre, i soggetti che li assumono vanno periodicamente controllati per la comparsa di segni di leucoencefalopatia multifocale progressiva. Le analisi del sangue per il virus JC, che provoca leucoencefalopatia multifocale progressiva, vengono effettuate periodicamente.
- Vengono anche utilizzati farmaci che possono aiutare a evitare che il sistema immunitario attacchi le guaine mieliniche. Questi farmaci aiutano a ridurre il numero di recidive future. Tra questi:
- L’interferone beta, somministrato per iniezione, riduce la frequenza delle recidive e può contribuire a ritardare l’invalidità.
- Il glatiramer acetato, somministrato per iniezione, può avere benefici simili per le persone con sclerosi multipla lieve precoce.
- Il mitoxantrone, un farmaco chemioterapico, può ridurre la frequenza delle recidive e rallentare la progressione della malattia. Viene somministrato solo per un massimo di 2 anni e solo quando altri farmaci non funzionano, perché alla lunga può portare a danni cardiaci.
- Il natalizumab è un anticorpo somministrato per infusione endovenosa una volta al mese. È più efficace di altri farmaci nel ridurre il numero di recidive e nel prevenire un danno ulteriore al cervello. Tuttavia, il natalizumab può aumentare il rischio di un’infezione rara e letale dell’encefalo e del midollo spinale (leucoencefalopatia multifocale progressiva).
- L’alemtuzumab (usato per trattare la leucemia) è efficace nel trattamento della sclerosi multipla con andamenti recidivanti (andamento recidivante-remittente e recidivante progressivo) ed è somministrato per via endovenosa. Tuttavia, aumenta il rischio di gravi disturbi autoimmuni e di alcuni tipi di tumore. Di conseguenza, alemtuzumab viene solitamente usato solo quando il trattamento con due o più altri farmaci si è rivelato inefficace.
- Le immunoglobuline, somministrate per via endovenosa una volta al mese, aiutano occasionalmente quando altri farmaci sono stati inefficaci. Le immunoglobuline sono costituite da anticorpi ottenuti dal sangue di persone con un sistema immunitario sano.
- Il fingolimod, la teriflunomide e il dimetilfumarato possono essere usati per trattare la sclerosi multipla che si manifesta con andamento recidivante. Questi farmaci possono essere assunti per via orale. Il fingolimod e il dimetilfumarato aumentano inoltre il rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva, nonostante il rischio sia molto inferiore rispetto a natalizumab.
- L’ocrelizumab è un anticorpo monoclonale usato per trattare la sclerosi multipla con andamento recidivante o progressivo primario. Viene somministrato come infusione endovenosa ogni 6 mesi. Può causare reazioni all’infusione, che possono comprendere eruzione cutanea, prurito, difficoltà respiratorie, edema della gola, capogiri, ipotensione arteriosa e tachicardia.
I farmaci che aumentano il rischio di leucoencefalopatia multifocale progressiva (natalizumab, fingolimod e dimetilfumarato) vengono utilizzati solo da medici con una speciale formazione. Inoltre, i soggetti che li assumono vanno periodicamente controllati per la comparsa di segni di leucoencefalopatia multifocale progressiva. Le analisi del sangue per il virus JC, che provoca leucoencefalopatia multifocale progressiva, vengono effettuate periodicamente.
Altri trattamenti
Alcuni esperti consigliano la plasmaferesi per le recidive gravi che non possono essere controllate con i corticosteroidi. Tuttavia, i benefici della plasmaferesi non sono stati definiti. Per questo trattamento, viene prelevato del sangue, gli anticorpi anomali vengono rimossi e il sangue viene ri-trasfuso nella persona.Il trapianto di cellule staminali, eseguito presso centri specializzati nel trapianto di cellule staminali, può essere utile in caso di malattia grave difficile da trattare.
- Alcuni esperti consigliano la plasmaferesi per le recidive gravi che non possono essere controllate con i corticosteroidi. Tuttavia, i benefici della plasmaferesi non sono stati definiti. Per questo trattamento, viene prelevato del sangue, gli anticorpi anomali vengono rimossi e il sangue viene ri-trasfuso nella persona.Il trapianto di cellule staminali, eseguito presso centri specializzati nel trapianto di cellule staminali, può essere utile in caso di malattia grave difficile da trattare.
Controllo dei sintomi
Altri farmaci possono essere usati per calmare o controllare sintomi specifici:- Spasmi muscolari: i miorilassanti baclofene o tizanidina
- Incontinenza urinaria: Oxibutinina, tamsulosina o un altro farmaco, a seconda del tipo di incontinenza
- Dolore dovuto ad anomalie nei nervi: anticonvulsivanti (come gabapentin, pregabalin o carbamazepina) oppure a volte antidepressivi triciclici (come amitriptilina)
- Tremori: il betabloccante propranololo
- Affaticamento: amantadina (utilizzata per trattare il morbo di Parkinson) oppure, più raramente, farmaci utilizzati per trattare la sonnolenza eccessiva (come modafinil, armodafinil e anfetamina)
- Depressione: antidepressivi come sertralina o amitriptilina, consulenza psicologica o entrambi
- Stipsi: assunzione regolare di emollienti delle feci o lassativi
Chi soffre di ritenzione urinaria può imparare ad effettuare la cateterizzazione per svuotare la vescica.
- Altri farmaci possono essere usati per calmare o controllare sintomi specifici:
- Spasmi muscolari: i miorilassanti baclofene o tizanidina
- Incontinenza urinaria: Oxibutinina, tamsulosina o un altro farmaco, a seconda del tipo di incontinenza
- Dolore dovuto ad anomalie nei nervi: anticonvulsivanti (come gabapentin, pregabalin o carbamazepina) oppure a volte antidepressivi triciclici (come amitriptilina)
- Tremori: il betabloccante propranololo
- Affaticamento: amantadina (utilizzata per trattare il morbo di Parkinson) oppure, più raramente, farmaci utilizzati per trattare la sonnolenza eccessiva (come modafinil, armodafinil e anfetamina)
- Depressione: antidepressivi come sertralina o amitriptilina, consulenza psicologica o entrambi
- Stipsi: assunzione regolare di emollienti delle feci o lassativi
Chi soffre di ritenzione urinaria può imparare ad effettuare la cateterizzazione per svuotare la vescica.
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